Slajdy i transkrypcja
Slajd 1 z 24
Chcę porozmawiać o tym, czym są objawy odstawienia i jakie błędne diagnozy są często stawiane.
Slajd 2 z 24
Istnieje długa lista objawów odstawienia. Wymienię tu tylko wybrane – zawroty głowy, bezsenność, zaburzenia koncentracji, zmęczenie, ból głowy, drżenie, tachykardia, koszmary senne. Występują też objawy nastroju: obniżony nastrój, drażliwość, lęk, ataki paniki.
Źródła:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
Slajd 3 z 24
Wiemy, że są to objawy odstawienia, a nie tylko powrót podstawowego stanu pacjenta, ponieważ w badaniach, w których osobom bez żadnych zaburzeń psychicznych podawano leki przeciwdepresyjne – na przykład osobom z zespołami bólowymi, w okresie menopauzy, a nawet zdrowym ochotnikom – u tych osób również występowały te objawy psychologiczne.
Źródła:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Gallagher, J. C., Strzinek, R. A., Cheng, R. F., Ausmanas, M. K., Astl, D., & Seljan, P. (2012). The effect of dose titration and dose tapering on the tolerability of desvenlafaxine in women with vasomotor symptoms associated with menopause. Journal of Women's Health, 21(2), 188–198. https://doi.org/10.1089/jwh.2011.2764
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 4 z 24
Istnieją dość charakterystyczne objawy czuciowe. Wspomniałem o uczuciu porażenia prądem w głowie lub kończynach, ale mogą też wystąpić pieczenie skóry i różne objawy neurologiczne. Występują objawy żołądkowo-jelitowe, ponieważ w jelitach znajduje się wiele neuronów serotoninergicznych. Obserwuje się również wzrost prób samobójczych w tygodniach po odstawieniu leku przeciwdepresyjnego, nawet u osób, które wcześniej nie miały myśli samobójczych, co przypisuje się samym objawom odstawienia, a nie tylko nawrotowi choroby.
Źródła:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Valuck, R. J., Orton, H. D., & Libby, A. M. (2009). Antidepressant discontinuation and risk of suicide attempt: a retrospective, nested case-control study. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(8), 1069–1077. https://doi.org/10.4088/JCP.08m04943
Slajd 5 z 24
Innym objawem, często pomijanym ze szkodą dla pacjentów, jest akatyzja. Chociaż jest ona uznawana za długoterminowy skutek stosowania leków przeciwpsychotycznych, jest również konsekwencją odstawienia leków przeciwdepresyjnych i innych leków psychiatrycznych, szczególnie gdy odbywa się to zbyt szybko. To najciężej chorzy pacjenci, których widzę w mojej praktyce. Często chodzą w kółko. Wyrażają poczucie przerażenia. Opisują uczucie, jakby ich układ nerwowy płonął.
Źródła:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Henssler, J., Heinz, A., Brandt, L., & Bschor, T. (2019). Antidepressant withdrawal and rebound phenomena. Deutsches Ärzteblatt International, 116(20), 355-361. https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.0355
Slajd 6 z 24
Słowo akatyzja pochodzi z greckiego i oznacza 'nie mogę usiedzieć w miejscu’, chociaż u niektórych osób jest to bardziej wewnętrzne doświadczenie niż faktyczne chodzenie w kółko. Ci ludzie są tak zaniepokojeni, że istnieje wysokie ryzyko samobójstwa, ponieważ nie mają wytchnienia tydzień po tygodniu, a czasami stan ten może trwać miesiące, a nawet lata. Ponieważ nie jest on powszechnie rozpoznawany przez klinicystów, często jest błędnie diagnozowany, gdy pacjenci zgłaszają się na oddział ratunkowy lub do poradni, jako pobudzenie w depresji, mania, a nawet psychoza.
Źródła:
- Fava, G. A., Gatti, A., Belaise, C., Guidi, J., & Offidani, E. (2015). Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 72–81. https://doi.org/10.1159/000370338
- Valuck, R. J., Orton, H. D., & Libby, A. M. (2009). Antidepressant discontinuation and risk of suicide attempt: a retrospective, nested case-control study. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(8), 1069–1077. https://doi.org/10.4088/JCP.08m04943
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 7 z 24
Innym poważnym problemem jest błędne diagnozowanie odstawienia leków przeciwdepresyjnych jako nawrotu choroby. Pacjenci często o tym informują, ale nie zostało to systematycznie zbadane. W naszym badaniu obejmującym ponad 1000 osób spośród prawie 200 000 osób na stronach wsparcia wzajemnego, był to główny powód, dla którego tam trafili. Łatwo zrozumieć, dlaczego tak się dzieje, ponieważ objawy odstawienia mogą obejmować lęk, obniżony nastrój, bezsenność. I podczas gdy wytyczne przez kilka dekad opisywały te objawy jako łagodne i krótkotrwałe, gdy ktoś z tymi objawami, które mogą być ciężkie lub długotrwałe, pojawia się w Państwa gabinecie, łatwo pomyśleć o nawrocie, a nie o odstawieniu.
Źródła:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
Slajd 8 z 24
Istnieje kilka wskazówek, które pomagają odróżnić odstawienie od nawrotu. Objawy odstawienia mają tendencję do szybszego pojawiania się, często w ciągu kilku dni po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku, ale mogą też pojawić się z opóźnieniem, nawet po kilku tygodniach, prawdopodobnie dlatego, że efekty wtórne potrzebują czasu, aby narastać, co może być bardzo mylące zarówno dla klinicystów, jak i dla pacjentów. Przy odstawieniu występują specyficzne objawy. Rzeczy takie jak zawroty głowy czy uczucie porażenia prądem są bardzo charakterystyczne dla odstawienia.
Źródła:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
Slajd 9 z 24
Jednak w rzeczywistości najczęstszymi objawami odstawienia są objawy psychologiczne. Czasami pacjenci sami podają diagnozę. Mówią: 'Nigdy wcześniej nie czułem się w ten sposób’ lub 'To jest znacznie cięższe niż mój podstawowy stan’. Bardzo przydatna jest wiedza o tym, jakie były podstawowe objawy pacjentów przed rozpoczęciem leczenia, aby dokonać porównania. Na przykład, jeśli widzą Państwo pacjenta, który zaczął przyjmować leki, ponieważ czuł się przygnębiony, był ospały, spędzał dużo czasu na spaniu po śmierci matki, a teraz kilka lat później, gdy odstawia leki przeciwdepresyjne, jest niespokojny, nie może spać, ma ataki paniki, bardziej prawdopodobne jest, że rozwinęły się u niego dość powszechne objawy odstawienia, niż że przypadkowo w momencie odstawienia leku przeciwdepresyjnego rozwinął nowy zespół lękowy z napadami paniki, chociaż często klinicyści nieznający objawów odstawienia stawiają taką błędną diagnozę.
Źródła:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 10 z 24
Ostatnim punktem jest to, że jeśli leki przeciwdepresyjne zostaną wznowione wkrótce po pojawieniu się objawów odstawienia, często następuje szybkie ustąpienie objawów, ale jeśli wznowienie jest opóźnione, wyniki są znacznie bardziej nieprzewidywalne. Objawy odstawienia mogą być również błędnie diagnozowane jako zespół przewlekłego zmęczenia, objawy medycznie niewyjaśnione, czynnościowe zaburzenia neurologiczne lub szereg zaburzeń psychiatrycznych, gastroenterologicznych i neurologicznych, ponieważ ich objawy pokrywają się z kryteriami diagnostycznymi wielu z tych stanów.
Źródła:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
Slajd 11 z 24
Jak powszechne, ciężkie i długotrwałe są objawy odstawienia? Pod koniec 2024 roku w Lancet Psychiatry opublikowano głośne badanie na ten temat autorstwa Hensslera i współpracowników, które wykazało, że objawy odstawienia, po odjęciu efektów nocebo, występują tylko u 1 na 6 osób, a ciężkie objawy odstawienia występują u około 3% osób. Uznano to za uspokajającą wiadomość, że te objawy odstawienia nie są tak powszechne, jak wykazały niektóre inne przeglądy systematyczne. Problem z tym badaniem polega na tym, że trzy czwarte badań w nim uwzględnionych zostało przeprowadzonych przez firmy farmaceutyczne.
Źródła:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
Slajd 12 z 24
Były to badania trwające 8-12 tygodni. W tych badaniach odstawienie było oceniane głównie na podstawie spontanicznych zgłoszeń, a nie systematycznie. Innymi słowy, pacjenci musieli zgłosić się do badaczy i poinformować ich, jeśli doświadczyli jakichkolwiek dziwnych objawów, zamiast używać systematycznego narzędzia. Tylko 6 z 80 badań wykorzystało standaryzowane narzędzie. A w badaniach, które wykorzystały to narzędzie, objawy odstawienia stwierdzono u około połowy pacjentów.
Źródła:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 13 z 24
Odjęli również to, co nazwali efektami odstawienia nocebo, czyli objawy odstawienia zgłaszane przez osoby odstawiające placebo, ale nie jest to sytuacja porównywalna. Nawet w ich własnym badaniu stwierdzili, że osoby odstawiające leki przeciwdepresyjne miały sześć razy większe prawdopodobieństwo doświadczenia ciężkich objawów odstawienia niż osoby odstawiające placebo. Nie jest więc do końca jasne, czy zasadne jest odejmowanie mniej ciężkich objawów odstawienia placebo od objawów odstawienia leków przeciwdepresyjnych.
Źródła:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
Slajd 14 z 24
Innym problemem związanym z tym badaniem jest to, że średni czas ekspozycji na leki przeciwdepresyjne w uwzględnionych badaniach wynosił 25 tygodni, czyli mniej niż sześć miesięcy, podczas gdy wiemy, że pacjenci w USA najczęściej stosują te leki przez ponad pięć lat. Wiemy, że im dłużej przyjmuje się lek przeciwdepresyjny, tym częstsze i cięższe są objawy odstawienia, podobnie jak w przypadku wielu leków.
Źródła:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
Slajd 15 z 24
Patrząc na ten wykres, jest to proste badanie, w którym zapytano ludzi: Jak długo przyjmowałeś lek przeciwdepresyjny, zanim go odstawiłeś? Czy miałeś objawy odstawienia? To górna linia. I czy te objawy odstawienia były umiarkowanie ciężkie lub ciężkie? To dolna linia. Można zauważyć, że po kilku miesiącach stosowania większość osób nie miała objawów odstawienia. Tylko 1 na 3 osoby je miała. A większość osób, które miały objawy odstawienia, miała tylko łagodne objawy. Tylko 1 na 5 osób miała umiarkowanie ciężkie lub ciężkie objawy odstawienia. Natomiast gdy ludzie stosowali leki przez ponad trzy lata, dwie trzecie osób miało objawy odstawienia, a połowa z nich twierdziła, że te objawy odstawienia są umiarkowanie ciężkie lub ciężkie. Artykuł w Lancet uwzględnił więc krótkoterminowych użytkowników, podczas gdy problemy, które obserwujemy w praktyce klinicznej, dotyczą tej dużej grupy długoterminowych użytkowników, obecnie ponad 20 milionów osób w USA.
Źródła:
- Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta‑analysis. The Lancet Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
- Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS Drugs, 37(2), 143–157. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00960-y
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 16 z 24
Istnieje więc, moim zdaniem, większa świadomość, że istnieją objawy odstawienia leków przeciwdepresyjnych, ale nadal brakuje rozpoznania przedłużonego zespołu odstawienia leków przeciwdepresyjnych, czyli tego długotrwałego, trwającego miesiące lub lata, zespołu. Może on obejmować wszystkie objawy ostrego odstawienia, ataki paniki, wrażliwość na światło, problemy z równowagą, lęk, problemy z koncentracją. Może być wyniszczający. Ludzie mogą tracić pracę. Związki mogą się rozpadać. Ludzie mogą być przykuci do łóżka lub domu.
Źródła:
- Hengartner, M. P., Schulthess, L., Sorensen, A., & Framer, A. (2020). Protracted withdrawal syndrome after stopping antidepressants: a descriptive quantitative analysis of consumer narratives from a large internet forum. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 10, 2045125320980573. https://doi.org/10.1177/2045125320980573
- Cosci, F., Mansueto, G., & Fava, G. A. (2020). Relapse prevention in recurrent major depressive disorder. A comparison of different treatment options based on clinical experience and a critical review of the literature. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 24(4), 341–348. https://doi.org/10.1080/13651501.2020.1779308
Slajd 17 z 24
Aby podkreślić ten problem, przedstawiam wyniki badania, które przeprowadziliśmy na ponad 1000 osób. Zapytaliśmy ich: Jakie objawy miałeś przed przepisaniem leku przeciwdepresyjnego? I jakie objawy miałeś po odstawieniu leku przeciwdepresyjnego? I tak na przykład widać, że 3 na 10 osób miało myśli samobójcze przed przepisaniem leku przeciwdepresyjnego, ale 6 na 10 miało myśli samobójcze po odstawieniu leku. Innymi słowy, 3 na 10 osób z tej grupy doświadczyło nowych myśli samobójczych dopiero po odstawieniu leku przeciwdepresyjnego. I dotyczy to każdego objawu, który badaliśmy.
Źródła:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
- Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS Drugs, 37(2), 143–157. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00960-y
Slajd 18 z 24
Było to jeszcze bardziej wyraźne w przypadku innych objawów. Bardzo niewiele osób doświadcza uczucia porażenia prądem w mózgu przed rozpoczęciem przyjmowania leków, a większość doświadcza go po odstawieniu. Jest to odrębny zespół.
Źródła:
- Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2022). Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: Clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJPsych Advances, 28(5), 297–311. https://doi.org/10.1192/bja.2021.62
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 19 z 24
Jest to trochę opowieść o dwóch krajach, Wielkiej Brytanii i USA. W ciągu ostatnich dwóch dekad, chociaż wytyczne NICE, czyli oficjalne wytyczne rządowe w Wielkiej Brytanii, opisywały objawy odstawienia leków przeciwdepresyjnych jako krótkotrwałe i łagodne, tak jak nadal robią to dzisiaj w USA, w Wielkiej Brytanii w ciągu ostatnich pięciu lat nastąpiły aktualizacje. W 2019 roku światowi psychiatrzy kulturowi faktycznie wystąpili w krajowej telewizji, aby poinformować opinię publiczną, że mogą wystąpić ciężkie i długotrwałe objawy odstawienia leków przeciwdepresyjnych, a rządowy komitet ds. wytycznych zaktualizował swoje wytyczne, stwierdzając, że odstawienie może trwać tygodnie i kilka miesięcy oraz może być ciężkie, ale nie było żadnej aktualizacji wytycznych APA od 2010 roku i nadal mówią to, co uważano za poprawne półtorej dekady temu.
Źródła:
- Gelenberg, A. J., Freeman, M. P., Markowitz, J. C., Rosenbaum, J. F., Thase, M. E., Trivedi, M. H., & Van Rhoads, R. S. (2010). American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of patients with major depressive disorder. *American Journal of Psychiatry*, *167*(10 Suppl), 9-118. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.1001001
- National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms: Safe prescribing and withdrawal management for adults (NICE Guideline NG222). https://tinyurl.com/mw2hv2jr
Slajd 20 z 24
Istnieje sposób oceny ryzyka odstawienia u danej osoby. Bardzo krótko, są cztery główne kwestie. Jedną z nich jest czas stosowania. To, czy ktoś jest użytkownikiem krótko- czy długoterminowym, ma bardzo duży wpływ na ryzyko odstawienia – bardzo niskie ryzyko przy kilku miesiącach i bardzo wysokie ryzyko przy ponad kilku latach. Różne leki przeciwdepresyjne mają różne ryzyko. Szczególnie SNRI i paroksetyna, a być może mirtazapina, mają wyższe ryzyko niż inne leki przeciwdepresyjne, chociaż wszystkie leki przeciwdepresyjne mają pewne ryzyko odstawienia, w tym nawet fluoksetyna.
Źródła:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: Antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Slajd 21 z 24
Dawkowanie odgrywa pewną rolę, niskie lub wysokie dawki. Wysokie dawki wiążą się z wyższym ryzykiem. A także wcześniejsze doświadczenia pacjentów z objawami odstawienia – jeśli w przeszłości mieli ciężkie objawy odstawienia po zaprzestaniu przyjmowania leku, istnieje duża szansa, że to samo wydarzy się w przyszłości.
Źródła:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: Antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 22 z 24
Na podstawie Wytycznych Depresyjnych Maudsley można obliczyć wynik ryzyka dla konkretnego pacjenta i określić tempo redukcji.
Źródła:
- Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: Antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
- Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Gomez, A. F., Gel, M., El-Mallakh, R. S., Sharma, T., Holsboer-Trachsler, E., & de Haan, L. (2023). Estimating risk of antidepressant withdrawal from a review of published data. CNS Drugs, 37(2), 143-157. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00960-y
Slajd 23 z 24
Kluczowe punkty dla tej sekcji to: Objawy odstawienia leków przeciwdepresyjnych mogą być ciężkie i długotrwałe, trwające miesiące lub lata. Objawy odstawienia trwają tak długo, jak długo trwa ustępowanie adaptacji, które powstały w obecności leku, a nie tylko czas potrzebny na usunięcie leku z organizmu, który, jak wiemy z badań na zwierzętach i badań klinicznych, może wynosić miesiące lub lata.
Slajd 24 z 24
Im dłużej pacjent stosował lek przeciwdepresyjny, tym większe prawdopodobieństwo, że doświadczy objawów odstawienia, tym większe prawdopodobieństwo, że te objawy będą ciężkie i długotrwałe. Jeśli więc ludzie stosują leki przez kilka miesięcy, prawdopodobnie nie będą mieli poważnych problemów. Jeśli ludzie stosują leki dłużej niż kilka lat, istnieje znacznie większe prawdopodobieństwo, że będą mieli poważne problemy z odstawieniem leków. Niektóre leki przeciwdepresyjne, takie jak SNRI i paroksetyna, mają wyższe ryzyko, ale wszystkie leki przeciwdepresyjne mają pewne ryzyko, w tym fluoksetyna.
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
