Text version
Semaglutyd w leczeniu przyrostu masy ciała indukowanego klozapiną
W tym wydaniu Quick Take chciałbym omówić ważne badanie kliniczne, które może zmienić sposób postępowania z przyrostem masy ciała u pacjentów leczonych klozapiną. Przyjrzymy się badaniu COaST – skrót od Clozapine Obesity and Semaglutide Treatment – opublikowanemu niedawno w The Lancet Psychiatry przez Dana Siskinda i współpracowników z Australii.
Sam akronim trafnie oddaje istotę badania, które oceniało agonistę GLP-1 – semaglutyd – jako leczenie uzupełniające u otyłych pacjentów ze schizofrenią leczonych klozapiną.
Przyrost masy ciała indukowany lekami przeciwpsychotycznymi: kwestia życia i śmierci
Zarządzanie przyrostem masy ciała wywołanym przez leki przeciwpsychotyczne i jego metabolicznymi następstwami ma kluczowe znaczenie dla długości życia naszych pacjentów. Dotyczy to w szczególności osób przyjmujących leki przeciwpsychotyczne o wysokim ryzyku metabolicznym, takie jak klozapina.
Jatrogenna chorobowość i śmiertelność związana ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych – w tym przyrost masy ciała – przekłada się bezpośrednio na skrócenie oczekiwanej długości życia wskutek przedwczesnych zgonów, głównie z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Chociaż dysponujemy pewnym doświadczeniem w stosowaniu metforminy jako leczenia uzupełniającego w celu ograniczenia tego ryzyka, jest ona wyraźnie niewystarczająca u większości pacjentów.
Download PDF and other files
Agoniści GLP-1: przełom w leczeniu otyłości
Agoniści GLP-1 zrewolucjonizowali leczenie cukrzycy i postępowanie z nadmierną masą ciała w populacji ogólnej. Nowsze leki drugiej generacji, takie jak semaglutyd, charakteryzują się większą skutecznością niż ich poprzednicy.
Brakowało jednak danych z badań klinicznych dotyczących stosowania tych nowszych agonistów GLP-1 u pacjentów z psychozą, którzy są zazwyczaj wykluczani z udziału w takich próbach. Badanie COaST wypełnia tę lukę w wiedzy.
Badanie COaST: metodologia i wyzwania
Badanie COaST było randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniem z udziałem 31 pacjentów ze schizofrenią leczonych klozapiną. Uczestnicy otrzymywali tygodniowe podskórne iniekcje semaglutyd w dawce 2 mg lub placebo. Badanie było podwójnie zaślepione, z wyjątkiem pielęgniarek badania, ponieważ zespołowi nie udało się pozyskać penów z placebo.
Globalny niedobór semaglutyd w tym czasie doprowadził do dwóch ograniczeń:
- Zastosowano dawkę 2 mg zamiast standardowej dawki 2,4 mg stosowanej w leczeniu otyłości.
- Rekrutację zakończono przedwcześnie, co zaowocowało jedynie 31 uczestnikami.
Badanie trwało 36 tygodni. Warunkiem udziału był otyłość i stabilna masa ciała na tle leczenia klozapiną – oznacza to, że pacjenci mieli już za sobą fazę przyrostu masy ciała i nie znajdowali się w jej ostrej fazie. Było to badanie fazy 2, ponieważ semaglutyd nie był w tamtym czasie zarejestrowany w Australii ani Nowej Zelandii w wskazaniu otyłości.
Wyniki: znacząca redukcja masy ciała pod wpływem semaglutyd
Wyniki były imponujące:
- Grupa semaglutyd: redukcja masy ciała o 13,88%
- Grupa placebo: redukcja masy ciała o 0,42%
Odpowiada to wielkości efektu d Cohena = 1,68.
Drugorzędowe punkty końcowe wykazały podobne korzyści:
- Hemoglobina glikowana (HbA1c) obniżyła się z 5,4% do 5% w grupie semaglutyd
- Brak zmian w grupie placebo
Wielkość uzyskanej redukcji masy ciała była porównywalna lub nawet wyższa niż w badaniach semaglutyd prowadzonych w populacji ogólnej. Co istotne, 2/3 uczestników utraciło co najmniej 10% masy ciała, co ma duże znaczenie kliniczne na poziomie indywidualnego pacjenta.
Download PDF and other files
Bezpieczeństwo i stabilność stanu klinicznego
Ze względu na małą liczebność próby nie można wyciągać definitywnych wniosków dotyczących bezpieczeństwa. Niemniej jednak:
- Odnotowano biegunkę, zgodnie z oczekiwaniami w przypadku agonistów GLP-1
- Nie obserwowano nasilenia zaparć (choć samoocena pacjentów jest w tym zakresie zawodna)
- Stężenia klozapiny we krwi pozostały niezmienione
- Psychopatologia utrzymywała się na stabilnym poziomie lub nieznacznie się poprawiła. Jest to istotne, ponieważ agoniści GLP-1 są również lekami aktywnie działającymi na OUN, wywierającymi wpływ na układy motywacyjne.
Implikacje kliniczne i wyzwania związane z dostępnością
Dodanie semaglutyd do terapii klozapiną u pacjentów z otyłością prowadzi do znaczącej redukcji masy ciała i wydaje się bezpieczne zarówno pod względem somatycznym, jak i psychiatrycznym. Kluczowym pytaniem dla każdego z Państwa będzie to, w jaki sposób – w swoich warunkach pracy – zapewnić tę opcję terapeutyczną wszystkim pacjentom. Czy zostaniecie Państwo ekspertami w zakresie przepisywania agonistów GLP-1, podobnie jak ma to miejsce z metforminą?
Czy macie Państwo dostęp do specjalistów, czy też lekarz pierwszego kontaktu pacjenta będzie przepisywał semaglutyd? Każde rozwiązanie będzie miało charakter lokalny, zależny od konkretnej sytuacji, w tym od możliwości refundacyjnych.
Niwelowanie luki między badaniami a praktyką kliniczną
Uważam, że jest to przełomowe badanie w naszej dziedzinie i powinniśmy z entuzjazmem podchodzić do możliwości dysponowania lepszymi narzędziami, które pomogą naszym pacjentom leczonym klozapiną bezpiecznie kontynuować tę terapię. Oczywiście potrzebne są większe badania dostarczające szczegółowych danych, w tym dokładniejszej oceny bezpieczeństwa, jednak sądzę, że główny wynik – znacząca redukcja masy ciała w tej grupie oraz poprawa HbA1c – pozostanie aktualny.
Powstaje oczywiście pytanie o trwałość efektu oraz o sposób integracji semaglutyd z interwencjami behawioralnymi lub o jego wcześniejsze zastosowanie, zanim dojdzie do przyrostu masy ciała. Jednak najbardziej niepokoi mnie coś innego – tzw. luka między badaniami a praktyką, czyli czas, jaki upływa od uzyskania dowodów naukowych do ich wdrożenia w codziennej opiece klinicznej.
Obawiam się, że za 10 lat nadal będę apelował o rozważenie stosowania agonistów GLP-1 w leczeniu przyrostu masy ciała indukowanego klozapiną, bo wciąż nie uda nam się uczynić ich standardem postępowania z zapewnionym dostępem dla wszystkich chętnych pacjentów.
Jako środowisko musimy wypracować lepsze i sprawniejsze metody wdrażania terapii opartych na dowodach naukowych. W przeciwnym razie nasi pacjenci będą nadal obarczeni nadmierną śmiertelnością. Pozwólcie Państwo, że zakończę tym apelem – apelem o rzecznictwo na rzecz naszych pacjentów z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi.
