Wersja tekstowa
Choroba afektywna dwubiegunowa typu I u osób starszych: wyjątkowe wyzwania terapeutyczne
Dzisiaj chciałbym się zmierzyć z tematem, który nabiera coraz większego znaczenia klinicznego: chorobą afektywną dwubiegunową typu I u osób starszych. Leczenie ChAD samo w sobie wymaga precyzyjnego wyważenia decyzji terapeutycznych. Starzenie się pacjenta dołącza dodatkowe wyzwania — choroby współistniejące, polipragmazja oraz zmiana obrazu klinicznego.
Na wstępie warto podkreślić istotną obserwację kliniczną: u starszych pacjentów często dominują nasilone objawy depresyjne i zaburzenia funkcji poznawczych, natomiast intensywne epizody maniakalne mogą być mniej wyraziste. Dlatego w ocenie tych pacjentów należy zwracać uwagę na subtelniejsze zmiany nastroju i funkcjonowania poznawczego.
Problem polega na tym, że prospektywnych badań dotyczących farmakoterapii starszych dorosłych z chorobą afektywną dwubiegunową jest niewiele. Może to sprawiać, że przy wyborze leczenia opartego przede wszystkim na badaniach w młodszych populacjach czujemy się niekiedy pozbawieni wsparcia. Właśnie dlatego z zainteresowaniem zapoznałem się z analizą post hoc Garela i współpracowników.
Analiza post hoc wypełnia lukę badawczą
Badanie to dokonało retrospektywnego przeglądu danych z badań nad karyprazyną — nowszym lekiem przeciwpsychotycznym, stosowanym przez nas dość często — w celu oceny jej skuteczności u starszych i młodszych dorosłych z chorobą afektywną dwubiegunową typu I. Choć nie jest to nowe, dedykowane badanie prospektywne w populacji osób starszych — a takich badań zdecydowanie potrzebujemy więcej — analiza dostępnych danych dostarcza nam cennych wskazówek klinicznych.
Przyjrzyjmy się zatem bliżej tej pracy opublikowanej w American Journal of Geriatric Psychiatry. Karyprazyna — dla przypomnienia — to atypowy lek przeciwpsychotyczny działający jako częściowy agonista receptorów dopaminowych D3 i D2 oraz serotoninowego 5-HT1A.
Lek ten jest zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych do leczenia ostrych epizodów maniakalnych lub mieszanych oraz epizodów depresyjnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu I, a także w schizofrenii i jako leczenie wspomagające w dużej depresji. Kluczowe jest to, że aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego nie zawiera odmiennych zaleceń dotyczących dawkowania dla osób starszych w porównaniu z młodszymi dorosłymi.
Pobierz PDF i inne pliki
Projekt badania: dane dotyczące depresji i manii
Badacze połączyli dane z sześciu dużych badań kontrolowanych placebo:
- 3 badania dotyczące depresji w ChAD typu I
- 3 badania dotyczące ostrych epizodów maniakalnych/mieszanych
Uczestników ponownie podzielono na grupy:
- Starsi dorośli: ≥50 lat
- Młodsi dorośli: ≤49 lat
W badaniach nad depresją osoby starsze stanowiły ok. 1/3 uczestników. W badaniach nad manią/epizodami mieszanymi — ok. 1/4.
Podobna skuteczność w depresji w obu grupach wiekowych
W ostrym epizodzie depresyjnym ChAD typu I oceniano karyprazynę w dawkach 1,5 mg i 3 mg na dobę oraz w połączonej grupie dawkowej, w porównaniu z placebo.
Główne wyniki:
- Starsi dorośli: w połączonej grupie dawkowej wykazano istotną statystycznie poprawę objawową w porównaniu z placebo.
- Poszczególne dawki w grupie osób starszych nie osiągnęły istotności statystycznej — prawdopodobnie ze względu na mniejszą liczebność prób.
- Młodsi dorośli: obie dawki oraz połączona grupa dawkowa wykazały istotną poprawę.
Co istotne, nie stwierdzono znamiennej różnicy w efekcie leczenia między grupami wiekowymi. Potwierdziły to wyniki miar drugorzędowych (CGI-S).
Wniosek kliniczny:
- Dawka 1,5 mg wydaje się skuteczna u osób starszych.
- Uzasadnia to rozpoczynanie leczenia od dawki zalecanej, z możliwością jej miareczkowania do 3 mg, niezależnie od wieku.
Skuteczność w manii zależna od dawki
W ostrym epizodzie maniakalnym lub mieszanym ChAD typu I oceniano karyprazynę w dawkach 3–6 mg i 9–12 mg na dobę w porównaniu z placebo.
Główne wyniki:
- Starsi dorośli: dawka 3–6 mg/dobę istotnie poprawiała nasilenie objawów maniakalnych.
- Dawka 9–12 mg/dobę nie wykazała istotnej skuteczności u osób starszych.
- Młodsi dorośli: obie zakresy dawek były skuteczne.
Wniosek kliniczny:
- U osób starszych w epizodach maniakalnych/mieszanych należy stosować dawkę 3–6 mg/dobę.
- Wyższe dawki nie wykazały większej skuteczności, a w rzeczywistości były mniej efektywne niż u młodszych dorosłych.
Ogólny obraz skuteczności jest zatem dość pozytywny i spójny. Karyprazyna wydaje się dobrze działać zarówno w epizodach depresyjnych, jak i maniakalnych lub mieszanych w ChAD typu I. Co najważniejsze — efekt terapeutyczny jest podobny u starszych i młodszych pacjentów, pod warunkiem stosowania zalecanych zakresów dawek.
Sam wiek pacjenta nie oznacza, że lek będzie działał mniej skutecznie — to naprawdę cenna informacja przy wyborze terapii dla starszych pacjentów.
Pobierz PDF i inne pliki
Profil bezpieczeństwa: podobny w obu grupach wiekowych
Ogólnie rzecz biorąc, w badaniach nad depresją w ChAD typu I karyprazyna była tolerowana w porównywalny sposób u starszych i młodszych dorosłych. Profil bezpieczeństwa był zgodny z wynikami wcześniejszych badań. Wskaźniki przerwania leczenia z powodu działań niepożądanych były zbliżone między grupą karyprazyny a placebo w obydwu grupach wiekowych.
W badaniach nad epizodami maniakalnymi/mieszanymi więcej pacjentów przyjmujących karyprazynę przerywało leczenie z powodu działań niepożądanych w porównaniu z placebo — dotyczyło to obu grup wiekowych. Co istotne, wskaźniki przerwania leczenia były liczbowo wyższe przy dawce 9–12 mg/dobę w grupie osób starszych w porównaniu z dawką 3–6 mg/dobę. To kolejny argument przemawiający za stosowaniem dawek z zakresu 3–6 mg u starszych pacjentów.
Szczególna uwaga na akatyzję — należy o nią bezpośrednio pytać
Działaniem niepożądanym, które zawsze ściśle monitorujemy przy stosowaniu tego typu leków, jest akatyzja — subiektywne uczucie wewnętrznego niepokoju i przymus ruchu. W niniejszej analizie akatyzja była częstsza u pacjentów przyjmujących karyprazynę niż u otrzymujących placebo, zarówno w grupie starszych, jak i młodszych dorosłych. Co interesujące — a może nawet zaskakujące — liczba osób starszych zgłaszających akatyzję była liczbowo niższa niż w grupie młodszej.
Autorzy sugerują, że starsi pacjenci mogli rzadziej zgłaszać ten objaw — być może przypisując go zmianom związanym ze starzeniem się, podczas gdy młodsi pacjenci mogą być bardziej świadomi działań niepożądanych leków i aktywnie ich wypatrywać.
Wniosek kliniczny dotyczący akatyzji: akatyzja może wystąpić u starszych dorosłych przyjmujących karyprazynę — podobnie jak u młodszych — jednak starsi pacjenci mogą sami o niej nie informować. Zamiast zadawać ogólne pytanie „czy odczuwa Pan/Pani jakieś działania niepożądane?”, należy bezpośrednio zapytać, czy pacjent czuje niepokój, przymus ruchu lub nie może usiedzieć w miejscu.
W niniejszym badaniu, mimo że akatyzja wystąpiła, bardzo nieliczni pacjenci w jakiejkolwiek grupie lub przy jakiejkolwiek dawce faktycznie przerwali leczenie wyłącznie z jej powodu. Praca wymienia też inne częste działania niepożądane, takie jak ból głowy, nudności, bezsenność i zaparcia, podając częstość ich występowania w poszczególnych grupach. Choć zaobserwowano pewne różnice liczbowe, ogólny wzorzec był zbliżony.
Należy pamiętać, że zaburzenia ruchowe i polekowe objawy pozapiramidowe (EPS) są ogólnie częstsze i mogą utrzymywać się dłużej u starszych pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne. Czujność w tym zakresie jest kluczowa.
Brak zwiększonego ryzyka przełączenia fazy
Niniejsza analiza oceniała również, czy karyprazyna zwiększa ryzyko przełączenia z depresji w manię lub z manii w depresję.
Wyniki były uspokajające. Analiza nie wykazała, by karyprazyna zwiększała to ryzyko ani u starszych, ani u młodszych pacjentów.
Pobierz PDF i inne pliki
Wnioski kliniczne potwierdzają standardowe dawkowanie
Cóż jest zatem ostatecznym wnioskiem dla klinicysty pracującego na co dzień z pacjentami? Niniejsza analiza post hoc — mimo zastrzeżenia, że nie została pierwotnie zaprojektowana do porównania grup wiekowych — dostarcza nam solidnych danych.
Wskazuje ona, że karyprazyna wydaje się być podobnie skuteczna i ogólnie dobrze tolerowana zarówno u starszych, jak i u młodszych dorosłych z ChAD typu I w leczeniu ostrego epizodu depresyjnego oraz ostrego epizodu maniakalnego lub mieszanego — pod warunkiem stosowania zalecanych zakresów dawek. Oznacza to, że na podstawie tego badania modyfikacja dawkowania wyłącznie ze względu na wiek prawdopodobnie nie będzie konieczna. Należy jednak bezwzględnie monitorować działania niepożądane, takie jak akatyzja — starsi pacjenci mogą po prostu sami jej nie zgłaszać.
Ograniczenia badania
Jak w przypadku każdego badania, kluczowe jest rozumienie jego ograniczeń. Autorzy sami są w tej kwestii transparentni. Na pierwszym miejscu podkreślają, że była to zbiorcza analiza post hoc, a nie badanie zaprojektowane od podstaw w celu porównania grup wiekowych.
Pierwotne badania nie były prospektywnie zaprojektowane do wykrywania różnic statystycznych między tymi podgrupami. Ponadto podczas łączenia danych informacje o przynależności etnicznej były niedostępne, co uniemożliwiło ocenę potencjalnego wpływu tej zmiennej.
Występuje też ograniczenie praktyczne związane ze stosowaniem karyprazyny na świecie. Autorzy zwracają uwagę, że wskazania do jej stosowania różnią się między krajami, częściowo ze względu na strategię rejestracyjną firm farmaceutycznych. Na przykład w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie karyprazyna jest zarejestrowana do doraźnego leczenia epizodów maniakalnych lub mieszanych oraz depresyjnych w ChAD typu I, natomiast poza Ameryką Północną jest zarejestrowana wyłącznie w schizofrenii. Ta różnica w zarejestrowanych wskazaniach może ograniczać szerokie zastosowanie wyników dotyczących ChAD w innych regionach świata.
Jeżeli chodzi o bezpieczeństwo, pierwotne badania nie były zaprojektowane w celu porównania działań niepożądanych między podgrupami wiekowymi. Dlatego choć możliwe jest podanie częstości działań niepożądanych, bezpośrednie porównanie nie było pierwszoplanowym celem.
Skuteczne leczenie poprawia funkcjonowanie osób starszych
Na zakończenie — niezwykle ważna obserwacja kliniczna. Skuteczne leczenie objawów u starszych dorosłych z chorobą afektywną dwubiegunową ma naprawdę duże znaczenie, ponieważ nasilenie objawów bezpośrednio wpływa na ich funkcjonowanie. Badanie to sugeruje, że karyprazyna stosowana w zalecanych dawkach wydaje się być skuteczną opcją terapeutyczną, która może pomóc starszym pacjentom poczuć się lepiej i funkcjonować sprawniej.
Osobiście byłbym szczególnie ostrożny i trzymałbym się zakresu 3–6 mg karyprazyny w leczeniu manii u starszych dorosłych. Natomiast u młodszych dorosłych może istnieć kliniczne uzasadnienie dla przekroczenia tego zakresu.
Mam nadzieję, że omówienie tej pracy dostarczyło Państwu jasnych, możliwych do wdrożenia wniosków i praktycznych wskazówek, które znajdą zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej.
Pobierz PDF i inne pliki
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
Effect of Cariprazine on Outcomes in Older-aged and Younger-aged Patients with Bipolar I Disorder: A Post-hoc Analysis
Nicolas Garel, Annemieke Dols, Jun Yu, Christine Di Cresce, Soham Rej, Martha Sajatovic
Objectives
To evaluate cariprazine in adults with older- and younger-age bipolar I disorder (OABD-I and YABD-I) and compare treatment effects between them.
Design and Setting
Pooled post-hoc analysis of studies in depressive or acute manic/mixed episodes associated with bipolar I disorder.
Participants
475/1383 patients (34.3%) in 3 depression trials and 238/1037 patients (23.0%) in 3 manic/mixed trials were OABD-I.
Interventions
Depression: placebo, cariprazine 1.5 mg/day, 3.0 mg/day, pooled 1.5-3.0 mg/day. Manic/mixed: placebo, cariprazine 3.0-6.0 mg/day, and 9.0-12.0 mg/day.
Measurements
Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), Clinical Global Impression of Severity (CGI-S), and Young Mania Rating Scale (YMRS).
Results
In bipolar I depression, mean change from baseline in MADRS was significantly greater for the pooled cariprazine group vs. placebo in OABD-I (-13.72 vs. -11.98; p < 0.05) and for each cariprazine group vs. placebo among YABD-I. There was no significant difference in treatment effect between OABD-I and YABD-I for either individual cariprazine group vs. placebo. For mania/mixed states, mean change in YMRS was significantly greater for cariprazine 3.0-6.0 mg/day vs. placebo in OABD-I (-19.04 vs. -12.45; p < 0.001) and for both cariprazine groups in YABD-I (-12.49, -19.66 and -18.05 for placebo, cariprazine 3.0-6.0 mg/day and 9.0-12.0 mg/day, respectively [both p < 0.0001 vs. placebo]). There was no significant difference in treatment effect between OABD-I and YABD-I for cariprazine 3.0-6.0 mg/day vs. placebo; there was a significantly higher treatment effect for cariprazine 9.0-12.0 mg/day vs. placebo in the YABD-I subpopulation vs. OABD-I (4.20; p < 0.05).
Conclusions
Cariprazine appears to be effective for both depressive and manic/mixed episodes of bipolar I disorder, regardless of age.
Piśmiennictwo
Garel, N.; Dols, A.; Yu, J.; Cresce, C.; Rej, S. & Sajatovic, M. (2025). Effect of Cariprazine on Outcomes in Older-aged and Younger-aged Patients with Bipolar I Disorder: A Post-hoc Analysis. The American Journal of Geriatric Psychiatry; 33(4):372-386.
