01. Algorytm leczenia schizofrenii: Wybór leku przeciwpsychotycznego w pierwszym epizodzie

Text version

Wybór leku przeciwpsychotycznego w pierwszym epizodzie psychozy

W tym opracowaniu omawiamy istotne zagadnienie kliniczne, z którym można zetknąć się podczas leczenia pacjenta z pierwszym epizodem psychozy lub schizofrenii: Który lek przeciwpsychotyczny należy zastosować jako pierwszy?

W celu omówienia tego pytania przytaczam prospektywną pracę z 2024 roku autorstwa Mateja Markoty i współpracowników z Mayo Clinic w Rochester w stanie Nowy Jork, opublikowaną w czasopiśmie Schizophrenia. Autorzy słusznie wskazują, że wytyczne American Psychiatric Association dotyczące schizofrenii nie są wystarczająco precyzyjne dla wielu klinicystów potrzebujących konkretnych wskazówek. Zwracają również uwagę, że istniejące wytyczne różnią się w swoich wnioskach i wymagają aktualizacji.

Autorzy opracowali algorytm koncentrujący się na lekach posiadających:

• Dane dotyczące długoterminowej skuteczności
• Dane dotyczące przerwania leczenia z jakiejkolwiek przyczyny
• Dane dotyczące śmiertelności

Podejście oparte na stratyfikacji według zachowań agresywnych

Algorytm stosuje się po ustaleniu roboczego rozpoznania zaburzenia ze spektrum schizofrenii. Pierwszym i najważniejszym punktem decyzyjnym jest ocena obecności zachowań agresywnych, co prowadzi do dwóch odrębnych ścieżek postępowania:

• Pacjenci bez zachowań agresywnych (ścieżka lewa)
• Pacjenci ze współistniejącymi zachowaniami agresywnymi (ścieżka prawa) Zachowania agresywne mogą przybierać subtelną postać, np. wrogości, która jest często oceniana w badaniach klinicznych dotyczących schizofrenii przy użyciu standardowych skal oceny.

Pacjenci bez agresji: cztery równorzędne opcje

W przypadku pacjentów bez zachowań agresywnych większość wytycznych preferuje leki przeciwpsychotyczne o niskim ryzyku działań niepożądanych, w szczególności przyrostu masy ciała i zespołu metabolicznego. Autorzy nie zgadzają się jednak z tym podejściem.

W kolejności alfabetycznej wymieniają cztery równorzędne opcje pierwszego rzutu w próbie leczenia lekiem przeciwpsychotycznym:

• Aripiprazol
• Olanzapina
• Perfenazyna
• Risperidon

Postępowanie w przypadku działań niepożądanych i braku odpowiedzi na leczenie

W razie wystąpienia działań niepożądanych po zastosowaniu pierwszego wybranego leku przeciwpsychotycznego należy zamienić go na preparat o innym profilu tolerancji. Większość pacjentów z pierwszym epizodem psychozy powinna dobrze odpowiadać na leczenie pierwszego rzutu.

Jeżeli pacjent nie odpowiada na lek pierwszego wyboru:

1. Należy zamienić go na lek drugiego wyboru
2. Następnie rozważyć zamianę na klozapinę

Pacjenci z agresją: olanzapina jako pierwsza opcja

U pacjentów z psychozą współistniejącą z zachowaniami agresywnymi algorytm jest prostszy:

1. Rozpocząć leczenie od olanzapiny
2. W przypadku braku zadowalającej odpowiedzi klinicznej – zamienić na klozapinę (jeśli jest to możliwe)

Kluczowe elementy algorytmu

Dwa zasadnicze elementy tego algorytmu to:

1. Wstępna stratyfikacja na podstawie obecności lub braku zachowań agresywnych
2. Uwzględnienie olanzapiny jako wartościowej opcji leczenia pierwszego rzutu pomimo ryzyka powikłań metabolicznych

Olanzapina jako lek pierwszego rzutu

Zgadzam się z włączeniem olanzapiny do opcji pierwszego rzutu. Wykluczanie wysoce skutecznego leku przeciwpsychotycznego wyłącznie na podstawie możliwych do opanowania działań niepożądanych nigdy nie wydawało mi się uzasadnione.

Autorzy dokonali przeglądu szerokiego zasobu najnowszego piśmiennictwa wskazującego, że długoterminowe leczenie olanzapiną nie prowadzi do gorszych wyników klinicznych, w tym do wyższej śmiertelności, w porównaniu z risperidonem lub aripiprazolem.

Możliwe wyjaśnienia skuteczności olanzapiny:

• Dobra skuteczność psychiatryczna umożliwia pacjentowi lepsze dbanie o własny stan zdrowia somatycznego
• Właściwości ataraktyczne (uspokajające) sprzyjają poprawie snu
• Kontynuacja leczenia olanzapiną ze względu na subiektywnie odczuwane korzyści przez pacjentów

Powrót do łask perfenazyny

Autorzy uwzględnili perfenazynę – starszy lek przeciwpsychotyczny pierwszej generacji – na podstawie:

• Korzystnego profilu skuteczności i tolerancji
• Wyników badania CATIE Niemniej jednak obawy dotyczące późnych dyskinez osłabiają mój entuzjazm. Autorzy twierdzą, że perfenazyna charakteryzuje się najniższym ryzykiem późnych dyskinez spośród leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji, jednak nie jestem pewien, czy zostało to jednoznacznie udowodnione.

Amisulpryd: potencjalne przeoczenie

Autorzy przyznają, że pominięcie amisulprydu w algorytmie może być niedopatrzeniem. Lek ten nie jest dostępny w USA, gdzie prowadzą praktykę, jednak klinicyści spoza Stanów Zjednoczonych mogą chcieć uwzględnić go w swoim postępowaniu.

Olanzapina i klozapina u pacjentów z agresją

Cenię sobie podejście polegające na zastosowaniu olanzapiny jako leku pierwszego wyboru, bezpośrednio po którym następuje klozapina jako drugi krok u pacjentów przejawiających wrogość lub zachowania agresywne. Kilka randomizowanych badań wykazuje lepszą skuteczność klozapiny i olanzapiny w porównaniu z haloperidolem, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami zachowania lub socjopatią współistniejącymi z psychozą.

Niestety haloperidol jest nadal szeroko stosowany w warunkach sądowo-psychiatrycznych, pomimo dostępności lepszych alternatyw.

Uwagi dotyczące preparatów długo działających

Autorzy krótko omówili leki przeciwpsychotyczne o przedłużonym uwalnianiu (LAI), które – moim zdaniem – powinny być rozważane i omawiane z pacjentem jako dobra opcja pierwszego rzutu. Dysponują one dobrymi dowodami na zmniejszenie ryzyka nawrotów, a możliwe że i śmiertelności, u pacjentów z pierwszym epizodem psychozy.

• Aripiprazol i risperidon mają tę zaletę, że po potwierdzeniu tolerancji tabletek można łatwo przejść na postać o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań.
• Olanzapina jest bardziej problematyczna, ponieważ wiele systemów leczenia w Stanach Zjednoczonych nie jest przystosowanych do wymagań monitorowania związanych ze stosowaniem olanzapiny w postaci długo działającej do wstrzykiwań.
• Perfenazyna również nie jest dostępna w postaci długo działającej do wstrzykiwań we wszystkich krajach, w tym w Stanach Zjednoczonych.

Praktyczne wnioski kliniczne

U pacjentów z pierwszym epizodem psychozy decyzję o wyborze leku przeciwpsychotycznego należy podjąć na podstawie oceny obecności lub braku zachowań agresywnych:

1. Jeśli zachowania agresywne są obecne:
2. Jeśli zachowania agresywne są nieobecne, należy omówić z pacjentem następujące cztery opcje: Według autorów te cztery leki dysponują najlepszymi danymi dotyczącymi długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa, w tym śmiertelności.

W swojej praktyce, stosując logikę tego algorytmu, zazwyczaj ograniczam omawiane opcje z pierwszymi pacjentami do aripiprazolu i olanzapiny.