Text version
Czy działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych ustępują z czasem?
Dwa tygodnie po rozpoczęciu leczenia SSRI pacjent zgłasza bezsenność, suchość w ustach lub obniżone libido.
Jako klinicyści możemy odwoływać się do tradycyjnego przekonania, że działania niepożądane ustąpią wraz z kontynuacją farmakoterapii.
Jakie są jednak dowody naukowe potwierdzające to przekonanie?
Dane z badania STAR*D — nowe spojrzenie
Na szczęście nowe badanie próbuje odpowiedzieć na to pytanie. Ma ono również na celu wyjaśnienie rozbieżności w poprzednich pracach poprzez zastosowanie ulepszonej metodologii. Autorzy przeanalizowali wyniki jednego z fundamentalnych badań w psychiatrii — badania STAR*D.
Pierwsza faza tego badania obejmowała włączenie citalopramu w dawce 20 mg raz na dobę. Zwiększenie dawki do 40 mg następowało do 4. tygodnia, a maksymalna dawka 60 mg była osiągana w ciągu sześciu tygodni.
Download PDF and other files
Ocena działań niepożądanych w badaniu STAR*D
W badaniu STAR*D zastosowano dwie skale oceny działań niepożądanych. Pierwszą z nich jest Patient-Rated Inventory of Side Effects (PRISE), która klasyfikuje działania niepożądane według dziewięciu układów narządów lub funkcji.
W obrębie każdego układu uczestnicy oceniali działania niepożądane w 2-punktowej skali:
- 0 — brak objawów
- 1 — objawy tolerowane
- 2 — objawy uciążliwe
Oceny dokonywano po 2, 4, 6, 9 i 12 tygodniach. 12. tydzień oznaczał pełny kurs leczenia.
Prosta analiza wskazuje na zmniejszenie nasilenia działań niepożądanych
Autorzy zamieścili tabelę działań niepożądanych wszystkich uczestników w każdym punkcie oceny. Odsetek badanych zgłaszających poszczególne działania niepożądane wykazywał tendencję do monotonicznego spadku od 2. do 12. tygodnia, co było szczególnie widoczne w przypadku częstszych działań niepożądanych.
Na przykład trudności z zasypianiem w 2. tygodniu zgłaszało 57% uczestników, a do 12. tygodnia odsetek ten zmniejszył się do 38%. Podobny monotonicznie malejący trend obserwowano w przypadku innych częstych działań niepożądanych:
- Ból głowy
- Zmęczenie
- Lęk
- Suchość w ustach
- Obniżenie popędu seksualnego
Dlaczego prosta analiza może wprowadzać w błąd
Autorzy argumentują, że dane przedstawione w ten sposób nie są przekonującym dowodem. Nie uwzględniają bowiem faktu, że pacjenci z bardziej uciążliwymi działaniami niepożądanymi częściej wypadają z badania na wczesnym etapie, przez co pozostała grupa charakteryzuje się pozornie niższą częstością działań niepożądanych.
Download PDF and other files
Ulepszona analiza uwzględniająca przypadki przedwczesnego wypadnięcia z badania
W tym miejscu autorzy wprowadzili ulepszenie metodologiczne w stosunku do poprzednich badań. Uwzględnili prawdopodobnie wyższy odsetek działań niepożądanych u uczestników, którzy przedwcześnie zakończyli udział w badaniu. Grupy wyodrębniono na podstawie ostatniej wizyty.
Analizowano dane dotyczące ogólnego profilu działań niepożądanych z drugiej skali stosowanej w badaniu STAR*D — Frequency, Intensity, and Severity of Side Effects Rating (FISER) — oraz globalną ocenę uciążliwości działań niepożądanych.
Uczestnicy oceniali ogólne działania niepożądane w minionym tygodniu w trzech domenach: częstość, nasilenie i wpływ na codzienne funkcjonowanie, posługując się 7-punktową skalą.
Kontrola zmiennej nasilenia objawów depresyjnych
Wiele działań niepożądanych leków przeciwdepresyjnych nakłada się na objawy dużej depresji lub z nimi współoddziałuje. Autorzy opracowali model uwzględniający nasilenie depresji jako zmienną kontrolną, wykorzystując wyniki Quick Inventory of Depressive Symptomatology — Self-Report (QIDS-SR).
Autorzy opracowali trzy przejrzyste wykresy przedstawiające działania niepożądane poszczególnych grup w kolejnych punktach oceny dla domen: częstości, nasilenia i uciążliwości.
Pogłębiona analiza: wielość wzorców czasowych
Omówienie poszczególnych grup:
- Pasmo czerwone (wypadnięcie z badania w 2. tygodniu): Najwyższe wyniki w zakresie działań niepożądanych. W niemal 50% przypadków działania niepożądane osiągały umiarkowane nasilenie.
- Pasmo żółte (wypadnięcie z badania w 4. tygodniu): Istotne nasilenie zarówno częstości, jak i uciążliwości działań niepożądanych.
- Pasmo zielone (wypadnięcie z badania w 6. tygodniu): Brak istotnych zmian w zakresie częstości i nasilenia, jednak wzrost uciążliwości.
- Pasmo niebieskie (wypadnięcie z badania w 9. tygodniu): Pierwsza grupa wykazująca rzeczywistą poprawę zarówno w zakresie częstości, jak i nasilenia objawów.
- Pasmo fioletowe (osoby, które ukończyły 12-tygodniową terapię): Istotna redukcja we wszystkich trzech domenach — częstości, nasileniu i uciążliwości — nawet po kontroli poprawy w zakresie depresji.
Download PDF and other files
Implikacje dla praktyki klinicznej
Badanie dostarcza przekonujących dowodów na istnienie wielu wzorców czasowych działań niepożądanych.
Kluczowe wnioski:
- U pacjentów z uciążliwymi działaniami niepożądanymi podczas pierwszej wizyty kontrolnej może dochodzić do ich stopniowego nasilania
- Osoby, które ukończyły 9–12 tygodni leczenia, często obserwują ogólną poprawę profilu tolerancji
- Działania niepożądane nie ustępują całkowicie nawet po 12 tygodniach terapii
Działania niepożądane utrzymujące się po 12 tygodniach:
- Działania niepożądane dotyczące funkcji seksualnych były najbardziej uciążliwe
- Na kolejnym miejscu znalazły się działania niepożądane związane ze snem
Nawet u osób, które ukończyły leczenie, utrzymywały się istotne klinicznie działania niepożądane — zwłaszcza dotyczące sfery seksualnej i snu.
Wnioski: wczesna ocena ma kluczowe znaczenie
Badanie podkreśla znaczenie oceny działań niepożądanych podczas pierwszej wizyty kontrolnej po włączeniu leku przeciwdepresyjnego.
Pacjentów z tolerowanymi działaniami niepożądanymi, którzy chcą kontynuować leczenie, można zapewnić, że dostępne dane sugerują możliwość ich zmniejszenia z upływem czasu. Należy jednak pamiętać, że część działań niepożądanych może utrzymywać się nawet po zakończeniu pełnego kursu terapii.
