Slajdy i transkrypcja
Slajd 1 z 18
Witamy w prezentacji poświęconej leczeniu wspomagającemu depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej: pramipeksolowi, hormonom tarczycy i fototerapii. Wszystkie te metody są stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, dlatego zazwyczaj nie są leczeniem pierwszego wyboru. Niemniej jednak są to terapie dobrze ugruntowane, poparte wynikami randomizowanych badań kontrolowanych.
Źródła:
- Chris Aiken, M.D.
Slajd 2 z 18
Zacznijmy od pramipeksolu, który jest agonistą receptorów dopaminowych D3. Dysponujemy niewielkimi badaniami kontrolowanymi zarówno w depresji jednobiegunowej, jak i dwubiegunowej, co czyni go dobrym wyborem w sytuacji, gdy rozpoznanie nie jest jeszcze pewne. Odnotowano pojedyncze przypadki manii podczas jego stosowania, jednak wyniki badań wskazują na ogólnie niskie ryzyko jej wystąpienia.
Źródła:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Goldberg, J. F., Burdick, K. E., & Endick, C. J. (2004). Preliminary randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment‑resistant bipolar depression. American Journal of Psychiatry, 161(3), 564–566. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.3.564
Slajd 3 z 18
Większą uwagę zwracamy natomiast na zespół dysregulacji hedonicznej, w którym pacjenci w sposób kompulsywny oddają się czynnościom sprawiającym przyjemność. Najczęściej jest to kompulsywny hazard, ale można również obserwować kompulsywną masturbację lub nadmierne jedzenie. Co ciekawe, zespołowi temu nie towarzyszą inne objawy manii – nie występują gonitwa myśli, skrócony sen ani nadmierna aktywność ruchowa. Mamy do czynienia wyłącznie z zachowaniami kompulsywnymi.
Źródła:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 4 z 18
Pramipeksol wiąże się również z rzadkim ryzykiem wystąpienia omamów. Szacujemy, że dotyczy to około 1 na 200 pacjentów i jest bardziej prawdopodobne przy wyższych dawkach. Ryzyko dysregulacji hedonicznej wynosi natomiast od 1% do 3%. Oba powikłania są więc bardzo rzadkie. Zaletą pramipeksolu jest brak istotnych działań niepożądanych, które skłaniałyby pacjentów do rezygnacji z leczenia.
Źródła:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Browning, M., et al. (2025). Pramipexole augmentation for the acute phase of treatment-resistant, unipolar depression: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial in the UK. The Lancet Psychiatry, 12(8), 579-589. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(25)00001-0
Slajd 5 z 18
Lek może powodować sedację, dlatego podajemy go wieczorem. Może również wywoływać nudności, którym zapobiegamy poprzez powolne zwiększanie dawki. Docelowa dawka wynosi od 1 do 3 mg na noc – średnio dobrze sprawdza się dawka 1,5 mg. Pacjenci z wysokim stopniem lekooporności wymagają zazwyczaj wyższych dawek, rzędu 2–3 mg. Leczenie rozpoczynamy od bardzo małej dawki, około 0,125 mg na noc, zwiększając ją o tę samą wartość co pięć do siedmiu dni.
Źródła:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Goldberg, J. F., Burdick, K. E., & Endick, C. J. (2004). Preliminary randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment‑resistant bipolar depression. American Journal of Psychiatry, 161(3), 564–566. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.3.564
Slajd 6 z 18
Mechanizm działania pramipeksolu jest ukierunkowany na kluczowe objawy, takie jak anhedonia. Lek wykazuje również skuteczność w depresji o podłożu zapalnym, która często współwystępuje z chorobą afektywną dwubiegunową.
Źródła:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 7 z 18
Kolejną metodą leczenia jest terapia hormonami tarczycy, stosowana w depresji już od lat 30. XX wieku. W chorobie afektywnej dwubiegunowej wykazuje skuteczność szczególnie w przypadkach lekoopornych oraz może być pomocna w szybkim cyklowaniu. W badaniach dotyczących zaburzeń nastroju zaobserwowano, że u pacjentów reagujących na tę terapię poziom lęku ulega obniżeniu, a objawy maniakalne zmniejszają się. Nie należy więc traktować hormonów tarczycy jako środka pobudzającego – w chorobie afektywnej dwubiegunowej działają raczej stabilizująco. Stosujemy je jednak jako leczenie wspomagające, a nie jako podstawowy stabilizator nastroju.
Źródła:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Slajd 8 z 18
Dawkowanie hormonów tarczycy jest dość specyficzne, ponieważ teoria zakłada, że mózg niektórych pacjentów z zaburzeniami nastroju jest oporny na ich działanie. Mimo prawidłowego stężenia hormonów tarczycy we krwi, efekt w mózgu jest niewystarczający. W takich przypadkach stosujemy dawki ponadfizjologiczne, aby uzyskać pożądany efekt w ośrodkowym układzie nerwowym. W tym celu preferujemy trijodotyroninę, czyli T3 lub Cytomel, ponieważ jest to forma hormonu tarczycy wykazująca większą aktywność w mózgu i częściej stosowana w badaniach klinicznych.
Źródła:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Slajd 9 z 18
Na tym slajdzie przedstawiono schemat dawkowania: rozpoczynamy od 25 mcg na dobę i zwiększamy dawkę o tę samą wartość co tydzień, do maksymalnie 150 mcg. Podczas titracji obserwujemy objawy nadmiaru hormonu tarczycy, takie jak kołatanie serca, uczucie gorąca, pocenie się, bóle głowy, niepokój lub lęk. Ich wystąpienie sygnalizuje zbyt wysoką dawkę. Jeśli nie pojawiają się żadne z tych objawów, można kontynuować zwiększanie dawki, ponieważ lek jest dobrze tolerowany. Celem jest osiągnięcie dawki wystarczającej do uzyskania efektu terapeutycznego, bez wywoływania objawów nadczynności tarczycy.
Źródła:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Kelly, T., & Lieberman, D. Z. (2009). The use of triiodothyronine as an augmentation agent in treatment-resistant bipolar II and bipolar disorder NOS. Journal of Affective Disorders, 116(3), 222-226. https://doi.org/10.1016/j.jad.2008.12.010
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 10 z 18
Istnieją pewne długoterminowe ryzyka, które należy jednak uznać za teoretyczne, ponieważ nie potwierdziły się w badaniach dotyczących zaburzeń nastroju. Może to wynikać z odmiennego metabolizmu hormonów tarczycy u osób z depresją. Do tych ryzyk należą: możliwe obniżenie gęstości mineralnej kości – warto zadbać o regularne jej monitorowanie przez lekarza pierwszego kontaktu u pacjentów stosujących tę terapię długoterminowo – oraz potencjalne ryzyko arytmii serca.
Źródła:
- Seshadri, A., Sundaresh, V., Prokop, L. J., & Singh, B. (2022). Thyroid hormone augmentation for bipolar disorder: A systematic review. Brain Sciences, 12(11), 1540. https://doi.org/10.3390/brainsci12111540
- Kelly, T., & Lieberman, D. Z. (2009). The use of triiodothyronine as an augmentation agent in treatment-resistant bipolar II and bipolar disorder NOS. Journal of Affective Disorders, 116(3), 222-226. https://doi.org/10.1016/j.jad.2008.12.010
Slajd 11 z 18
Poza wymienionymi kwestiami jest to dobrze tolerowana opcja terapeutyczna. Kluczowe przesłanie jest następujące: dawkowanie opieramy na objawach klinicznych, a nie na wynikach badań laboratoryjnych. Niektóre podręczniki zalecają, aby nie zwiększać dawki, gdy TSH spadnie poniżej 0,5 – jest to dobra wskazówka, choć nie mamy co do tego pewności. Mimo to regularnie kontrolujemy wyniki badań laboratoryjnych jako element dobrej praktyki klinicznej.
Źródła:
- Tundo, A., Betro', S., de Filippis, R., Marchetti, F., Nacca, D., Necci, R., & Iommi, M. (2023). Pramipexole augmentation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression in the real world: A systematic review and meta-analysis. Life, 13(4), 1043. https://doi.org/10.3390/life13041043
- Parikh, S. V., & Sienaert, P. (2023). Triiodothyronine augmentation in resistant depression: Update on clinical use and mechanism of action. Primary Care Companion for CNS Disorders, 27(1), 24cr03822. https://tinyurl.com/329f9dae
Slajd 12 z 18
Kolejna terapia stosowana poza wskazaniami rejestracyjnymi charakteryzuje się dużą wielkością efektu w depresji dwubiegunowej – jest nią fototerapia. Trzy randomizowane badania kontrolowane potwierdziły jej skuteczność, przy czym stosowano ją niezależnie od pory roku. Dlaczego? Prawdopodobnie dlatego, że u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową rytm dobowy jest zaburzony, a biologiczny zegar nie funkcjonuje prawidłowo. Są oni zatem bardziej wrażliwi na dodatkową dawkę światła rano i potrzebują silniejszego bodźca, aby uregulować rytm dobowy. Stąd potrzeba intensywnej ekspozycji na światło rano nawet latem, a wieczorem – ciemności. To wskazuje, jak stosować fototerapię: wyłącznie rano lub wczesnym popołudniem. Nie należy jej stosować po godzinie 14:00, ponieważ może to zaburzyć rytm dobowy w niewłaściwym kierunku, prowadząc do manii, depresji i bezsenności.
Źródła:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 13 z 18
W chorobie afektywnej dwubiegunowej dawkę zwiększamy wolniej niż w depresji jednobiegunowej, ponieważ bardziej obawiamy się ryzyka wywołania manii przez lampę do fototerapii. Jest to kwestia kontrowersyjna i teoretyczna – w badaniach kontrolowanych zjawisko to nie wydaje się występować, a ewentualna hipomanię można opanować, po prostu zmniejszając dawkę. Jeśli pacjent staje się pobudzony przy 30 minutach dziennie, wystarczy zredukować czas ekspozycji do 15 minut. Fototerapia jest skuteczna w depresji dwubiegunowej i warto to podkreślać, ponieważ pacjenci często bagatelizują tę metodę, myśląc, że to tylko zwykłe światło.
Źródła:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Slajd 14 z 18
Docelowy czas ekspozycji wynosi od 30 do 60 minut dziennie, przy czym w niektórych badaniach najlepsze efekty uzyskiwano przy 60 minutach. Dawkę zwiększamy stopniowo, o około 15 minut tygodniowo, co oznacza, że osiągnięcie pełnej dawki zajmuje około miesiąca. Fototerapia jest ogólnie dobrze tolerowana.
Źródła:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Slajd 15 z 18
Mogą wystąpić bóle głowy, zmęczenie oczu oraz nadwrażliwość na światło. Pacjenci z chorobami oczu powinni przed rozpoczęciem fototerapii skonsultować się z okulistą. Zalecane lampy wyposażone są w filtry promieniowania ultrafioletowego, co znacznie ogranicza ryzyko związane z ekspozycją na promieniowanie UV.
Źródła:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Takeshima, M., Utsumi, T., Aoki, Y., Wang, Z., Suzuki, M., Okajima, I., Watanabe, N., Watanabe, K., & Takaesu, Y. (2020). Efficacy and safety of bright light therapy for manic and depressive symptoms in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 74(4), 247–256. https://doi.org/10.1111/pcn.12976
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 16 z 18
Ważna kwestia dotycząca fototerapii: nie przyniesie ona żadnych efektów, jeśli pacjent nie użyje odpowiedniej lampy. Modele popularne ze względu na małe rozmiary i wygodę przenoszenia są zupełnie nieskuteczne. Natomiast duże i nieporęczne lampy działają doskonale. Do najbardziej przystępnych cenowo i skutecznych należą modele marki Carex, takie jak seria Daylight. Dostępne są teraz w wersji z diodami LED, które charakteryzują się długą żywotnością i większą stabilnością.
Źródła:
- Lam, R. W., Teng, M. Y., Jung, Y. E., Evans, V. C., Gottlieb, J. F., Chakrabarty, T., Michalak, E. E., Murphy, J. K., Yatham, L. N., & Sit, D. K. (2020). Light therapy for patients with bipolar depression: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Psychiatry, 65(5), 290–300. https://doi.org/10.1177/0706743719892471
- Mayo Clinic Staff. (2023). Light therapy: A guide to selecting the right light box. Mayo Clinic. https://tinyurl.com/2mhhrsrd
Slajd 17 z 18
Podsumujmy najważniejsze wnioski. Opcje stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi w depresji dwubiegunowej stanowią leczenie drugiego wyboru. Wśród nich na szczególną uwagę zasługują: pramipeksol, hormony tarczycy w postaci T3 oraz fototerapia, skuteczna zarówno w sezonowych, jak i niesezonowych postaciach depresji.
Slajd 18 z 18
Pramipeksol wykazuje dużą wielkość efektu zarówno w depresji dwubiegunowej, jak i jednobiegunowej, a jego stosowanie wiąże się z ryzykiem omamów oraz kompulsywnego hazardu. Hormony tarczycy w postaci T3 są dobrze tolerowane, gdy dawkowanie opiera się na reakcji klinicznej pacjenta. Niosą ze sobą teoretyczne ryzyko arytmii serca oraz obniżenia gęstości mineralnej kości.
Darmowe pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Sukces!
Sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą – wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
