06. Algorytm leczenia zaburzeń związanych z używaniem alkoholu: Dobór farmakoterapii w zależności od stanu wątroby

Teraz porozmawiajmy o dostosowywaniu wyboru leków w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem alkoholu, co prawdopodobnie jest dla większości z Państwa najważniejsze. Zapewne wszyscy znają Państwo leki, których używamy. Ale których Państwo używają?

Po pierwsze, jednym z głównych czynników decydujących jest obecność lub brak dekompensacji wątroby. Odwołuję się tutaj do artykułu Vanniera i współpracowników z 2022 roku. Znajduje się tam tabela, którą uważam za wspaniałą. Pokazuje ona iloraz szans rozwoju dekompensacji wątroby po rozpoczęciu farmakoterapii zaburzeń używania alkoholu (MAUD). Jak starałem się Państwa przekonać w pierwszej części prezentacji, każda farmakoterapia MAUD zmniejsza iloraz szans progresji do dekompensacji wątroby o około dwie trzecie. Innymi słowy, skorygowany iloraz szans wynosi 0,35 na korzyść farmakoterapii w porównaniu z brakiem leczenia.

Które leki są najskuteczniejsze w porównaniu Vanniera? Naltrekson, gabapentyna i topiramat. Wszystkie są umiarkowanie skuteczne – z wielkością efektu 0,27, 0,36 i 0,43 – w zapobieganiu dekompensacji wątroby. To sugerowałoby, że te trzy leki są bezpieczne, mimo że większość z Państwa prawdopodobnie uważa, że naltrekson nie jest bezpieczny dla wątroby.

Co ciekawe, baklofen nie wykazał żadnego efektu, a dwa leki wydawały się faktycznie pogarszać progresję do dekompensacji wątroby – akamprozat miał skorygowany iloraz szans 1,99, a disulfiram 2,59, więc znacznie gorszy. Zwracam jednak uwagę, że wartość p, czyli istotność różnicy, nie wynosi 0,05 lub mniej. Należy więc podchodzić do tych wyników z pewną rezerwą. Niemniej jednak dane potwierdzają, że naltrekson, gabapentyna i topiramat są dość skuteczne, ponieważ wszystkie wykazały istotność statystyczną na poziomie 0,05 lub mniejszym.

Następny slajd pochodzi od Lamii Haque z Uniwersytetu Yale, mojej koleżanki, i jest częściowo zawarty w przeglądzie autorstwa Melissy Weimer. Jest to nieco skomplikowane, dlatego poświęcę chwilę, aby to omówić.

Załóżmy, że mają Państwo pacjenta z objawami odstawienia – oczywiście najpierw przeprowadzają Państwo leczenie odstawienia, a następnie decydują o lekach do zastosowania. Jeśli pacjent ma umiarkowane do ciężkiego zaburzenie używania alkoholu z wczesną chorobą alkoholową wątroby lub bez choroby alkoholowej wątroby, Państwa wybory w kolejności to: naltrekson, następnie akamprozat, potem disulfiram, a następnie mniej preferowane opcje: topiramat, gabapentyna i baklofen. Ten algorytm zdecydowanie faworyzuje stosowanie leków zatwierdzonych przez FDA, o ile jest to bezpieczne.

W przypadku wyrównanej marskości wątroby, wykluczamy disulfiram. Wybory są więc ponownie, w kolejności: naltrekson, akamprozat, a następnie leki niezatwierdzone przez FDA.

Jeśli występuje alkoholowe zapalenie wątroby lub niewyrównana marskość wątroby – alkoholowe zapalenie wątroby nie oznacza marskości, oznacza silną reakcję zapalną w wątrobie – lub niewyrównana marskość wątroby, teraz zmieniamy kolejność. Akamprozat przesuwamy na początek listy, następnie naltrekson, a na końcu leki niezatwierdzone przez FDA.

W przypadku łagodnego zaburzenia używania alkoholu, w tym algorytmie, wielu specjalistów zalecałoby najpierw krótką interwencję z wsparciem rówieśniczym. Rozważenie leków następuje, jeśli ta metoda nie jest skuteczna.

Uważam, że jest to dobry przewodnik. Istnieją pewne wskazówki dotyczące leków niezatwierdzonych przez FDA. Jeśli topiramat nie jest tolerowany, gabapentyna nie była skuteczna lub baklofen nie jest tolerowany, wtedy dostosowują Państwo wybór spośród tych leków.

W przypadku choroby wątroby z dostosowaniem MAUD, jeśli występuje upośledzenie funkcji wątroby – nie chodzi tu tylko o wzrost transaminaz, ale o upośledzenie metabolizmu wątrobowego – informacja o gabapentynie nie wskazuje na hepatotoksyczność ani potrzebę dostosowania dawki. W przypadku topiramatu, bardzo rzadko występuje niewydolność wątroby, w tym przypadki śmiertelne. Ponieważ jest metabolizowany przez enzym CYP450 3A4, szczególnie jeśli stosowany jest z walproinianem, należy monitorować pod kątem hepatotoksyczności.

W przypadku baklofenu nie ma formalnych zaleceń dotyczących dostosowania dawkowania przy upośledzeniu czynności wątroby, ponieważ jego metabolizm wątrobowy jest ograniczony, ale istnieją pojedyncze doniesienia o ostrym zapaleniu wątroby, choć badania kliniczne ogólnie sugerują, że jest bezpieczny w alkoholowej chorobie wątroby, w tym w zaawansowanej chorobie wątroby. Z wyjątkiem disulfiramu, wszystkie leki MAUD mogą być stosowane u biorców przeszczepu wątroby, z zastrzeżeniami omówionymi wcześniej. Tak więc po przeszczepie wątroby i przywróceniu funkcji wątroby, można stosować wszystkie leki z wyjątkiem disulfiramu. Nie wchodzą one w interakcje z lekami immunosupresyjnymi po przeszczepie.

Kluczowe punkty w tej sekcji to: Wybór MAUD powinien być dostosowany do indywidualnych celów pacjenta. Czy chcą abstynencji, czy zmniejszenia spożycia? To kierunek, w którym zmierza ta dziedzina – umożliwienie osobom z zaburzeniami używania alkoholu rozważenia zmniejszenia spożycia jako ich celu. Należy również uwzględnić historię wcześniejszego leczenia i współistniejące schorzenia, aby kierować wyborem.

Jeśli wcześniejszy lek na zaburzenia używania alkoholu był skuteczny i dobrze tolerowany, należy ponownie rozpocząć leczenie tym samym lekiem. Jeśli wcześniejsze próby stosowania MAUD były odpowiednie, ale nie powiodły się, należy przejść do następnej najlepszej opcji. Naltrekson jest ogólnie najlepszą opcją pierwszego wyboru, chyba że występuje niewyrównana marskość wątroby – w takim przypadku należy wybrać akamprozat.