Wersja tekstowa
W dzisiejszym Quick Take omówię temat zamiany leków przeciwpsychotycznych. Zamiana ta jest procedurą wykonywaną przez nas bardzo często. Kiedy więc zobaczyłem, że mój kolega, Christoph Correll, opublikował artykuł w czasopiśmie CNS Drugs zatytułowany „Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review”, wzbudził on moje zainteresowanie. Co tak naprawdę wiemy na temat zamiany leków przeciwpsychotycznych?
Zamiana leku jako kluczowa umiejętność kliniczna
W praktyce klinicznej zagadnienie to jest zazwyczaj aktualne, ponieważ pacjenci często chcą wypróbować inny lek przeciwpsychotyczny – w mojej praktyce dzieje się to regularnie – czy to z powodu działań niepożądanych, czy niewystarczającej skuteczności. Zamiana leków przeciwpsychotycznych jest zatem kluczową umiejętnością kliniczną psychiatry. Artykuł zawiera wartościowe wprowadzenie dotyczące farmakokinetyki i farmakodynamiki leków przeciwpsychotycznych, a także omawia zjawiska z odbicia i odstawienia oraz różne rodzaje zmian leczenia uwarunkowane farmakokinetycznie i farmakodynamicznie.
Uważam, że podstawowa znajomość profilu receptorowego danego leku, stopnia blokady dopaminergicznej oraz okresu półtrwania jest istotna i pomocna, jednak celem omawianego przeglądu było zbadanie, co faktycznie wynika z badań klinicznych na temat różnych strategii zamiany. Przejdźmy zatem do tej części artykułu.
Zakres i ograniczenia przeglądu systematycznego
Nie będę omawiał szczegółów technicznych artykułu poza stwierdzeniem, że był to standardowy przegląd systematyczny obejmujący piśmiennictwo anglojęzyczne, w wyniku którego zidentyfikowano 80 istotnych publikacji. Spośród tych 80 prac – 58 stanowiły badania pierwotne, a 22 były przeglądami lub metaanalizami. Co istotne: dr Correll uwzględnił wyłącznie doustne leki przeciwpsychotyczne, a leki podawane w formie iniekcji o przedłużonym uwalnianiu zostały wyłączone z analizy. Największą luką tego przeglądu jest nieuwzględnienie najnowszego leku przeciwpsychotycznego zatwierdzonego w Stanach Zjednoczonych – KarXT (ksanomelina), który – jak wiadomo – działa poprzez mechanizmy inne niż pierwotna blokada dopaminergiczna.
Pobierz PDF i inne pliki
Dane dotyczące zamiany dostępne tylko dla czterech leków
Główny wniosek jest taki, że jedynie cztery badania opisywały wyniki porównawcze różnych strategii zamiany. Badania te dotyczyły konkretnie: arypiprazolu, klozapiny, iloperydonu i ziprasidonu. Innymi słowy, dla zdecydowanej większości dostępnych leków piśmiennictwo z badań klinicznych dostarcza bardzo ograniczonych wskazówek.
Przytoczę jeszcze dwa główne wnioski sformułowane przez dr. Corrella:
- Konieczne są dalsze badania, w szczególności dotyczące zamiany między lekami przeciwpsychotycznymi o odmiennych właściwościach farmakodynamicznych i farmakokinetycznych oraz takich zamian, które są potencjalnie obarczone ryzykiem objawów z odbicia lub odstawienia.
- Preferowane są metody stopniowej zamiany, ponieważ mogą poprawiać tolerancję leczenia i ograniczać zjawiska z odbicia u pacjentów ze stabilną schizofrenią.
Sześć klinicznych wskazówek dotyczących zamiany
Niestety uważam, że obszar zamiany leków przeciwpsychotycznych będzie zawsze pozostawał na marginesie badań klinicznych. Konieczne jest zatem wypracowanie własnej klinicznej ekspertyzy w tym zakresie.
Nie chcę jednak zostawić Państwa bez konkretnych wskazówek i dlatego pragnę zaproponować sześć własnych uwag dotyczących zamiany w warunkach ambulatoryjnych. Zamiana w trybie ambulatoryjnym różni się od tej przeprowadzanej w warunkach szpitalnych – w praktyce ambulatoryjnej zazwyczaj nie ma charakteru nagłego, lecz jest decyzją planową, którą można starannie przygotować.
1. Zmieniaj stopniowo, ale zmieniaj
Chociaż zgadzam się z zaleceniem stopniowej zamiany leków przeciwpsychotycznych, chciałbym przestrzec przed zbyt powolnym jej prowadzeniem – jest to bowiem prosta droga do tzw. „utknięcia w odstawianiu”, które zamiast do zmiany leku prowadzi do politerapii.
Celem zamiany jest faktyczna zmiana leku – nie zakończenie na dwóch lekach przeciwpsychotycznych jednocześnie. Należy jasno przedstawić ten cel pacjentowi. Choć pewna elastyczność jest dopuszczalna, cel musi być zawsze obecny w naszym planie.
U większości pacjentów zamiana może zostać przeprowadzona w ciągu jednego do dwóch miesięcy – maksymalnie trzech. Przekroczenie tego czasu wiąże się, moim zdaniem, z realnym ryzykiem utrwalenia schematu odstawiania lub jego nieskończonego przeciągania.
2. Rozważ krzyżowe miareczkowanie z plateau
Wiele leków można zamienić z zastosowaniem krzyżowego miareczkowania – w szczególności miareczkowania z plateau, polegającego na stopniowym wprowadzaniu nowego leku przeciwpsychotycznego i dopiero po osiągnięciu stanu stacjonarnego przy dawce terapeutycznej nowego leku rozpoczęciu redukcji dawki starego.
Takie podejście chroni pacjenta przed niepokrytym działaniem terapeutycznym wynikającym z subterapeutycznych stężeń leku we krwi i jednocześnie minimalizuje zjawiska z odbicia.
3. Zarządzaj nakładającymi się działaniami niepożądanymi
Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania leków o nakładających się profilach działań niepożądanych, w tym leków wydłużających odstęp QTc, leków o działaniu sedatywnym, leków silnie wiążących się z receptorem dopaminowym i powodujących EPS, a także leków wywołujących hipotonię ortostatyczną.
W takich przypadkach, podczas krzyżowego miareczkowania, warto rozważyć wcześniejsze zmniejszanie dawki starego leku przeciwpsychotycznego – jeszcze przed osiągnięciem docelowej dawki nowego – w celu ograniczenia addytywnych działań niepożądanych.
4. Zachowaj prostotę
Pacjenci znajdą sposób, by zakłócić zaplanowany schemat krzyżowego miareczkowania, jeśli jest on zbyt skomplikowany.
Wniosek praktyczny: monitoruj pacjentów regularnie w trakcie zamiany – przykładowo co tydzień – oraz angażuj rodzinę lub innych tzw. interesariuszy, jeśli jest to możliwe i wskazane.
5. Przygotuj pacjenta przed rozpoczęciem zamiany
Należy przygotować pacjenta przed rozpoczęciem zamiany, w tym – jeszcze przed formalnym jej początkiem – zredukować politerapię i wysokie dawki leków przeciwpsychotycznych. Uważam, że czas poświęcony na to przygotowanie jest dobrze zainwestowany i przekłada się na powodzenie zmiany leczenia.
6. Odstawienie klozapiny wymaga szczególnej ostrożności
Należy zachować ostrożność przy nagłym odstawieniu klozapiny (co może być konieczne w przypadku poważnych działań niepożądanych, takich jak agranulocytoza), ponieważ może to wywołać złożony obraz kliniczny obejmujący cholinergiczne zjawisko z odbicia oraz delirium odstawienne z psychozą. W tym okresie może być konieczne dołączenie leku antycholinergicznego.
Mam nadzieję, że przedstawione wskazówki pozwolą Państwu z większą pewnością podejść do następnej zamiany leku przeciwpsychotycznego – nawet jeśli, jak widzieliśmy, piśmiennictwo w tym zakresie jest stosunkowo ograniczone.
