Text version
W dzisiejszym Quick Take omówię temat zamiany leków przeciwpsychotycznych. Zamiana ta jest procedurą wykonywaną przez nas bardzo często. Kiedy więc zobaczyłem, że mój kolega, Christoph Correll, opublikował artykuł w czasopiśmie CNS Drugs zatytułowany „Strategies for Switching between Oral Postsynaptic Antipsychotics in Patients with Schizophrenia: A Systematic Review”, wzbudził on moje zainteresowanie. Co tak naprawdę wiemy na temat zamiany leków przeciwpsychotycznych?
Zamiana leku jako kluczowa umiejętność kliniczna
W praktyce klinicznej zagadnienie to jest zazwyczaj aktualne, ponieważ pacjenci często chcą wypróbować inny lek przeciwpsychotyczny – w mojej praktyce dzieje się to regularnie – czy to z powodu działań niepożądanych, czy niewystarczającej skuteczności. Zamiana leków przeciwpsychotycznych jest zatem kluczową umiejętnością kliniczną psychiatry. Artykuł zawiera wartościowe wprowadzenie dotyczące farmakokinetyki i farmakodynamiki leków przeciwpsychotycznych, a także omawia zjawiska z odbicia i odstawienia oraz różne rodzaje zmian leczenia uwarunkowane farmakokinetycznie i farmakodynamicznie.
Uważam, że podstawowa znajomość profilu receptorowego danego leku, stopnia blokady dopaminergicznej oraz okresu półtrwania jest istotna i pomocna, jednak celem omawianego przeglądu było zbadanie, co faktycznie wynika z badań klinicznych na temat różnych strategii zamiany. Przejdźmy zatem do tej części artykułu.
Zakres i ograniczenia przeglądu systematycznego
Nie będę omawiał szczegółów technicznych artykułu poza stwierdzeniem, że był to standardowy przegląd systematyczny obejmujący piśmiennictwo anglojęzyczne, w wyniku którego zidentyfikowano 80 istotnych publikacji. Spośród tych 80 prac – 58 stanowiły badania pierwotne, a 22 były przeglądami lub metaanalizami. Co istotne: dr Correll uwzględnił wyłącznie doustne leki przeciwpsychotyczne, a leki podawane w formie iniekcji o przedłużonym uwalnianiu zostały wyłączone z analizy. Największą luką tego przeglądu jest nieuwzględnienie najnowszego leku przeciwpsychotycznego zatwierdzonego w Stanach Zjednoczonych – KarXT (ksanomelina), który – jak wiadomo – działa poprzez mechanizmy inne niż pierwotna blokada dopaminergiczna.
Download PDF and other files
Dane dotyczące zamiany dostępne tylko dla czterech leków
Główny wniosek jest taki, że jedynie cztery badania opisywały wyniki porównawcze różnych strategii zamiany. Badania te dotyczyły konkretnie: arypiprazolu, klozapiny, iloperydonu i ziprasidonu. Innymi słowy, dla zdecydowanej większości dostępnych leków piśmiennictwo z badań klinicznych dostarcza bardzo ograniczonych wskazówek.
Przytoczę jeszcze dwa główne wnioski sformułowane przez dr. Corrella:
- Konieczne są dalsze badania, w szczególności dotyczące zamiany między lekami przeciwpsychotycznymi o odmiennych właściwościach farmakodynamicznych i farmakokinetycznych oraz takich zamian, które są potencjalnie obarczone ryzykiem objawów z odbicia lub odstawienia.
- Preferowane są metody stopniowej zamiany, ponieważ mogą poprawiać tolerancję leczenia i ograniczać zjawiska z odbicia u pacjentów ze stabilną schizofrenią.
Sześć klinicznych wskazówek dotyczących zamiany
Niestety uważam, że obszar zamiany leków przeciwpsychotycznych będzie zawsze pozostawał na marginesie badań klinicznych. Konieczne jest zatem wypracowanie własnej klinicznej ekspertyzy w tym zakresie.
Nie chcę jednak zostawić Państwa bez konkretnych wskazówek i dlatego pragnę zaproponować sześć własnych uwag dotyczących zamiany w warunkach ambulatoryjnych. Zamiana w trybie ambulatoryjnym różni się od tej przeprowadzanej w warunkach szpitalnych – w praktyce ambulatoryjnej zazwyczaj nie ma charakteru nagłego, lecz jest decyzją planową, którą można starannie przygotować.
1. Zmieniaj stopniowo, ale zmieniaj
Chociaż zgadzam się z zaleceniem stopniowej zamiany leków przeciwpsychotycznych, chciałbym przestrzec przed zbyt powolnym jej prowadzeniem – jest to bowiem prosta droga do tzw. „utknięcia w odstawianiu”, które zamiast do zmiany leku prowadzi do politerapii.
Celem zamiany jest faktyczna zmiana leku – nie zakończenie na dwóch lekach przeciwpsychotycznych jednocześnie. Należy jasno przedstawić ten cel pacjentowi. Choć pewna elastyczność jest dopuszczalna, cel musi być zawsze obecny w naszym planie.
U większości pacjentów zamiana może zostać przeprowadzona w ciągu jednego do dwóch miesięcy – maksymalnie trzech. Przekroczenie tego czasu wiąże się, moim zdaniem, z realnym ryzykiem utrwalenia schematu odstawiania lub jego nieskończonego przeciągania.
2. Rozważ krzyżowe miareczkowanie z plateau
Wiele leków można zamienić z zastosowaniem krzyżowego miareczkowania – w szczególności miareczkowania z plateau, polegającego na stopniowym wprowadzaniu nowego leku przeciwpsychotycznego i dopiero po osiągnięciu stanu stacjonarnego przy dawce terapeutycznej nowego leku rozpoczęciu redukcji dawki starego.
Takie podejście chroni pacjenta przed niepokrytym działaniem terapeutycznym wynikającym z subterapeutycznych stężeń leku we krwi i jednocześnie minimalizuje zjawiska z odbicia.
3. Zarządzaj nakładającymi się działaniami niepożądanymi
Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania leków o nakładających się profilach działań niepożądanych, w tym leków wydłużających odstęp QTc, leków o działaniu sedatywnym, leków silnie wiążących się z receptorem dopaminowym i powodujących EPS, a także leków wywołujących hipotonię ortostatyczną.
W takich przypadkach, podczas krzyżowego miareczkowania, warto rozważyć wcześniejsze zmniejszanie dawki starego leku przeciwpsychotycznego – jeszcze przed osiągnięciem docelowej dawki nowego – w celu ograniczenia addytywnych działań niepożądanych.
4. Zachowaj prostotę
Pacjenci znajdą sposób, by zakłócić zaplanowany schemat krzyżowego miareczkowania, jeśli jest on zbyt skomplikowany.
Wniosek praktyczny: monitoruj pacjentów regularnie w trakcie zamiany – przykładowo co tydzień – oraz angażuj rodzinę lub innych tzw. interesariuszy, jeśli jest to możliwe i wskazane.
5. Przygotuj pacjenta przed rozpoczęciem zamiany
Należy przygotować pacjenta przed rozpoczęciem zamiany, w tym – jeszcze przed formalnym jej początkiem – zredukować politerapię i wysokie dawki leków przeciwpsychotycznych. Uważam, że czas poświęcony na to przygotowanie jest dobrze zainwestowany i przekłada się na powodzenie zmiany leczenia.
6. Odstawienie klozapiny wymaga szczególnej ostrożności
Należy zachować ostrożność przy nagłym odstawieniu klozapiny (co może być konieczne w przypadku poważnych działań niepożądanych, takich jak agranulocytoza), ponieważ może to wywołać złożony obraz kliniczny obejmujący cholinergiczne zjawisko z odbicia oraz delirium odstawienne z psychozą. W tym okresie może być konieczne dołączenie leku antycholinergicznego.
Mam nadzieję, że przedstawione wskazówki pozwolą Państwu z większą pewnością podejść do następnej zamiany leku przeciwpsychotycznego – nawet jeśli, jak widzieliśmy, piśmiennictwo w tym zakresie jest stosunkowo ograniczone.
