Wersja tekstowa
Pogodzenie skuteczności trazodonu z wytycznymi
Powszechnie przyjmuje się, że trazodon nie sprawdził się jako lek przeciwdepresyjny, ponieważ pacjenci nie są w stanie tolerować efektywnej dawki w leczeniu dużej depresji ze względu na nasilone działanie sedatywne. Postulowano nawet, że gdyby trazodon odkryto dziś, zostałby wprowadzony na rynek jako lek nasenny.
Tymczasem wytyczne Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu (AASM) nie zalecają trazodonu u pacjentów z pierwotną bezsennością, argumentując, że skromna poprawa jakości snu nie rekompensuje działań niepożądanych, takich jak bóle głowy i senność.
Jak pogodzić kliniczne obserwacje dotyczące skuteczności tego leku z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu?
Metaanaliza różnicuje populacje pacjentów
Na szczęście nowa metaanaliza rzuca światło na tę rozbieżność. Autorzy wychodzą z założenia, że pacjenci z pierwotną bezsennością mogą się zasadniczo różnić od pacjentów z bezsennością i współistniejącą depresją.
W tej drugiej grupie duża depresja nasila bezsenność, a bezsenność pogłębia objawy depresyjne. Spośród blisko 1000 badań zidentyfikowanych w ramach wstępnego przeszukiwania piśmiennictwa autorzy wyodrębnili 10 randomizowanych badań kontrolowanych.
Badania te dotyczyły bezpieczeństwa i skuteczności trazodonu w leczeniu zaburzeń snu u pacjentów z depresją.
Pobierz PDF i inne pliki
Trazodon poprawia sen w depresji
Cztery z tych badań obejmowały Pittsburski Indeks Jakości Snu (PSQI). Indeks ten łączy różne miary jakości snu, w tym latencję snu oraz częstość przebudzeń w środku nocy lub wczesnych przebudzeń porannych.
W grupie otrzymującej trazodon stwierdzono istotną poprawę jakości snu w porównaniu z placebo, ze standaryzowaną różnicą średnich wynoszącą 0,827. Wielkość efektu bliska 1 jest wynikiem imponującym, zwłaszcza gdy weźmie się pod uwagę kolejny mierzony punkt końcowy — poprawę nasilenia objawów depresyjnych.
Trazodon zmniejsza nasilenie depresji
Osiem badań uwzględniało Hamiltonowską Skalę Oceny Depresji. Trazodon istotnie zmniejszał nasilenie depresji w porównaniu z grupą kontrolną, ze standaryzowaną różnicą średnich wynoszącą 0,365.
Chociaż trazodon jest zazwyczaj postrzegany przede wszystkim jako lek przeciwdepresyjny, wielkość efektu uzyskana w ośmiu uwzględnionych badaniach wypada korzystnie na tle innych danych — odpowiada bowiem wielkości efektu na poziomie 0,3 obserwowanej typowo w badaniach rejestracyjnych leków przeciwdepresyjnych jako grupy.
Profil działań niepożądanych trazodonu
W odniesieniu do działań niepożądanych autorzy określili specyficzne ryzyko w porównaniu z placebo.
- Najczęstszym działaniem niepożądanym było nieostre widzenie z ilorazem szans wynoszącym 18.
- Kolejne miejsca zajęły senność i sedacja, oba siedmiokrotnie częstsze niż w grupie placebo.
- Zawroty głowy, zaparcia i suchość w ustach były trzy do czterech razy bardziej prawdopodobne.
- Bóle głowy występowały dwukrotnie częściej przy trazodonie niż przy placebo. Wszystkie wyniki były istotne statystycznie. Choć z każdego badania ekstrahowano dane dotyczące zakresu dawkowania, autorzy nie przeprowadzili analizy zależności między dawką a profilem działań niepożądanych ani między dawką a skutecznością.
Pobierz PDF i inne pliki
Trazodon przywraca regenerujący sen
Na uwagę zasługuje jedno z badań przeprowadzonych w Turcji, w którym obok PSQI wykonano polisomnografię. Trazodon zwiększał całkowity czas snu oraz odsetek snu w stadium 3 i 4, uznawanym za najbardziej regenerujące.
Zmniejszał również udział stadium 1, po którego przebudzeniu pacjenci często nie mają poczucia, że spali. Redukcja snu wolnofalowego jest uznawana za jeden z podstawowych elementów patofizjologii dużej depresji.
Sugeruje to, że trazodon może korygować fundamentalny deficyt fizjologiczny u pacjentów z dużą depresją.
Jakość dowodów a wytyczne
Autorzy przeprowadzili ponadto ustrukturyzowaną ocenę poziomu dowodów i siły zaleceń według metodologii GRADE, umożliwiając tym samym porównanie z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu.
Najwyższe zalecenie Akademii, określone jako silne, dotyczy stosowania terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I) jako leczenia pierwszego wyboru u pacjentów z bezsennością. Zalecenie przeciwko stosowaniu trazodonu u pacjentów z pierwotną bezsennością opiera się na jednym randomizowanym badaniu kontrolowanym i odpowiada ocenie GRADE na poziomie umiarkowanym.
Na podstawie czterech badań autorzy omawianej metaanalizy również sklasyfikowali poziom dowodów jako umiarkowany w odniesieniu do skuteczności trazodonu w poprawie jakości snu u pacjentów z dużą depresją.
Wnioski kliniczne dotyczące bezsenności współistniejącej
Wniosek praktyczny jest następujący: trazodon wykazuje skuteczność w leczeniu bezsenności w naszej populacji pacjentów. Większość z nich nie ma niepowikłanej pierwotnej bezsenności — znacznie częściej współistnieje u nich duża depresja.
Optymalna dawka powinna być ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta w celu zrównoważenia skuteczności w zakresie depresji i bezsenności z profilem działań niepożądanych. Zarówno pacjentom z pierwotną bezsennością, jak i tym z bezsennością współistniejącą z depresją należy zaproponować CBT-I jako leczenie pierwszego wyboru.
Obejmuje ono takie komponenty jak terapia poznawcza, kontrola bodźców, terapia relaksacyjna oraz higiena snu.
Dodatkowe piśmiennictwo
- Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255–262.
- Khan A, Fahl Mar K, & Brown WA. Consistently Modest Antidepressant Effects in Clinical Trials: the Role of Regulatory Requirements. Psychopharmacology Bulletin. 2021 Jun 1;51(3):79–108. doi: 10.64719/pb.4412
