Text version
Kiedy rozważyć wysokie dawki olanzapiny
W dzisiejszym odcinku omówimy aktualny przegląd systematyczny i metaanalizę dotyczące stosowania wysokich dawek olanzapiny w schizofrenii lekoopornej. Temat ten analizowałem już kilka lat temu, jednak zasługuje on na aktualizację i przypomnienie. Uważam, że jest to istotna opcja kliniczna dla części pacjentów ze schizofrenią, a zarazem strategia, która może pozwolić uniknąć konieczności włączenia klozapiny.
Wyjaśnię to szerzej. Wysokie dawki olanzapiny są zdecydowanie strategią, którą rozważam u pacjentów ze schizofrenią, u których utrzymują się objawy pomimo stosowania standardowej dawki. Dawka standardowa wynosi 10–20 mg/dobę, przy czym 20 mg stanowi maksymalną dawkę zatwierdzoną przez FDA.
Można argumentować, że taki pacjent z utrzymującymi się objawami powinien być przekwalifikowany na klozapinę. Wiadomo jednak, że nie zawsze jest to wykonalne. Uważam ponadto, że istnieje grupa pacjentów z wyraźną i zadowalającą odpowiedzią na olanzapinę, u których warto się zastanowić, czy wyższa dawka nie przyniosłaby jeszcze większych korzyści — pozwalając tym samym uniknąć próby leczenia klozapiną ze wszystkimi związanymi z nią trudnościami.
Dlaczego olanzapina wykazuje podobieństwo do klozapiny
Olanzapina jest interesującym lekiem przeciwpsychotycznym, wykazującym pewne podobieństwa do klozapiny, w tym podobieństwo w budowie chemicznej. Są to strukturalne analogi o nakładających się profilach receptorowych. W istocie, podczas jej opracowywania wiązano z nią nadzieje na zastąpienie klozapiny w leczeniu schizofrenii lekoopornej.
Większość klinicystów nadal stawiałaby klozapinę przed olanzapiną pod względem skuteczności klinicznej. Jednak olanzapinę można postrzegać jako bliski odpowiednik w takim rankingu skuteczności — przynajmniej według niektórych metaanaliz.
Jedną z istotnych zalet olanzapiny jest jej właściwość atarktyczna. Ataraksja oznacza tu stan spokoju i wyciszenia psychicznego. Jest to przewaga w porównaniu z innymi lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji i dla części pacjentów stanowi bardzo pożądany efekt terapeutyczny.
Przyznać należy, że granica może być tu płynna — część klinicystów określi to jako sedację. Uważam jednak, że chodzi o coś więcej, dlatego doceniam pojęcie atarktycznych, uspokajających właściwości leku.
Podobnie jak klozapina, olanzapina niestety należy do leków przeciwpsychotycznych o wysokim ryzyku metabolicznym. Wymaga ścisłego monitorowania przyrostu masy ciała oraz kontroli glikemii.
Download PDF and other files
Co pokazują badania w porównaniu z klozapiną
Wróćmy do przedstawionego scenariusza klinicznego: pacjent z pewnymi cechami lekooporności, u którego rozważa się zwiększenie dawki olanzapiny, ponieważ włączenie klozapiny jest aktualnie niemożliwe lub nieakceptowane przez pacjenta. Czego można oczekiwać po wysokich dawkach olanzapiny na podstawie danych z badań klinicznych?
W ramach przeglądu systematycznego i metaanalizy Upadhyay i wsp. (opublikowanej w General Hospital Psychiatry) przeprowadzili ukierunkowane wyszukiwanie badań bezpośrednio porównujących klozapinę z wysokimi dawkami olanzapiny, definiowanymi jako ≥20 mg/dobę. Autorzy zidentyfikowali 12 badań do przeglądu i 11 do analizy metaanalitycznej.
Większość badań trwała od 12 do 26 tygodni. W kilku badaniach — co istotne — stosowano wyższe dawki sięgające 30–45 mg/dobę.
Wyniki są jednoznaczne. Poniżej ich podsumowanie:
- Klozapina wykazywała większą skuteczność w zakresie objawów wytwórczych i ogólnego funkcjonowania, przy czym różnica ta może być bardziej wyraźna w populacji pediatrycznej.
- Wysokie dawki olanzapiny wykazywały porównywalną skuteczność w zakresie ogólnej psychopatologii.
- Jeśli chodzi o działania niepożądane, olanzapina może powodować większy przyrost masy ciała niż klozapina, natomiast klozapina częściej była związana z sennością lub zawrotami głowy.
Należy jednak traktować te dane z pewną ostrożnością. Moim zdaniem oba leki wykazują w tym zakresie uderzające podobieństwo.
Dawkowanie i monitorowanie w praktyce klinicznej
Chciałbym dodać dwie własne uwagi kliniczne.
- W praktyce za wysoką dawkę olanzapiny uznaję 30 lub 40 mg/dobę. Nie przekraczam 40 mg/dobę — wyższe dawki prawdopodobnie jedynie zwiększają koszty leczenia i mogą nasilać już problematyczne działania niepożądane, takie jak przyrost masy ciała czy sedacja, które mogą być częściowo zależne od dawki.
- Przed zwiększaniem dawki olanzapiny stosuję terapeutyczne monitorowanie stężenia leku we krwi (TDM). Chcę upewnić się, że stężenie olanzapiny mieści się w zakresie oczekiwanym dla wybranej dawki i nie jest nieoczekiwanie niskie z powodu czynników farmakogenetycznych, innych przyczyn, a oczywiście również nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.
- Na koniec — uwaga natury medyczno-prawnej, szczególnie istotna dla klinicystów ze Stanów Zjednoczonych. Maksymalna dawka olanzapiny zatwierdzona przez FDA, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, wynosi 20 mg/dobę. Przepisywanie dawek powyżej 20 mg/dobę stanowi zatem stosowanie leku poza wskazaniami (off-label). Oznacza to konieczność udokumentowania uzasadnienia klinicznego dla takiego postępowania oraz przeprowadzenia i odnotowania rozmowy dotyczącej świadomej zgody pacjenta.
Wnioski praktyczne
Wysokie dawki olanzapiny, choć nie stanowią pełnej alternatywy dla klozapiny, mogą być rozsądną strategią terapeutyczną u pacjentów w tej szarej strefie lekooporności — tam, gdzie obserwuje się pewną odpowiedź na olanzapinę, lecz nie ma pewności, czy zamiana na klozapinę przyniosłaby istotne dodatkowe korzyści.
Ogólnie rzecz biorąc, z wyjątkiem przyrostu masy ciała, olanzapina jest lepiej tolerowana niż klozapina, co czyni ją potencjalnie realną alternatywą również z tego względu.
