03. Rozpoznanie katatonii: Próba z lorazepamem

Kolejna część oceny katatonii wprowadza nas również w leczenie, co jest nieco wyjątkowe, a mianowicie test z lorazepamem. Ponownie, jest to obszar, w którym mamy bardzo niewiele dowodów naukowych. Przedstawię więc wskazówki, jak przeprowadzamy test z lorazepamem, ale ważne jest, aby pamiętać, że istnieją różne podejścia i nie są one powszechnie uzgodnione.

Jedną z rzeczy, która została zbadana, jest dawka lorazepamu do testu, a to, co wiemy z badań, to fakt, że wyższa dawka, jak 4 mg, nie daje dodatkowych korzyści w porównaniu do standardowej dawki 2 mg. Nie badano, czy 1 mg byłby równie skuteczny jak 2 mg, ale generalnie podajemy 2 mg w prawie wszystkich przypadkach ze względu na prawdopodobieństwo uzyskania niejednoznacznej odpowiedzi przy niższych dawkach. Jeśli nie mają Państwo dostępu do lorazepamu, diazepam byłby następną najlepszą opcją.

Sytuacje, w których nie stosuję 2 mg i używam niższej dawki, to pacjenci pediatryczni oraz bardzo, bardzo wątli pacjenci w podeszłym wieku. Więc u zdrowej 80-letniej osoby nadal podałbym 2 mg, ale gdybym miał kogoś, kto jest bardzo wątły, rozważyłbym podanie niższej dawki. Również u osób zagrożonych niewydolnością oddechową mógłbym rozważyć niższą dawkę.

Test z lorazepamem najlepiej przeprowadzać przy użyciu lorazepamu dożylnego. Można go wykonać przy użyciu lorazepamu doustnego, jeśli nie mają Państwo dostępu do formy dożylnej, ale ponownie istnieje większe prawdopodobieństwo uzyskania niejednoznacznej odpowiedzi. W przypadku jednorazowej dawki, gdybym nie miał lorazepamu dożylnego, mógłbym zastosować lorazepam domięśniowy do testu, chociaż nie podawałbym pacjentowi z katatonią ciągłych dawek lorazepamu domięśniowo z powodów, o których powiem później. Ważne jest, aby pamiętać, że pacjenci z katatonią są uważani za mniej podatnych na działanie uspokajające benzodiazepin, ale jeśli wystąpi u nich sedacja, nie oznacza to koniecznie, że nie mają katatonii.

Odpowiedź na test z lorazepamem jest zróżnicowana. Niektórzy autorzy zalecają, aby dać testowi z lorazepamem tylko pięć minut na zadziałanie, a następnie powtórzyć go, jeśli nie ma odpowiedzi. My zalecamy dłuższy okres oczekiwania między dawkami. Niektórzy pacjenci zareagują w ciągu sekund do minut. To jest ten tzw. efekt Łazarza, ale dotyczy to mniejszości pacjentów. Większość pacjentów zareaguje w ciągu 30 minut, ale czasami pacjenci mogą potrzebować nawet 2-3 godzin, aby zareagować. Dlatego zwykle czekam od 1 do 2 godzin, zanim powtórzę test z lorazepamem lub podejmę ostateczną decyzję, jeśli pacjent nie zareagował. Warto również zauważyć, że test z lorazepamem był z powodzeniem stosowany zarówno u populacji pediatrycznej, jak i dorosłych.

Sposób, w jaki myślimy o teście z lorazepamem i odpowiedzi na ten test, opiera się na siatce 2×2, która bazuje na prawdopodobieństwie przed testem i odpowiedzi na test.

Pierwszą rzeczą, o której należy pomyśleć, jest to, co stanowi pozytywną odpowiedź na test z lorazepamem. Ponownie, nie ma tu dobrej zgodności i nigdy tak naprawdę tego nie badano. Tradycyjnie zalecano, aby kwalifikować jako pozytywną odpowiedź 50% redukcję w skali Bush-Francis. To naprawdę nie jest oparte na żadnych dowodach. Opiera się jedynie na fakcie, że 50% redukcja jest często używana jako dowód pozytywnej odpowiedzi w innych skalach, na przykład w skalach oceny depresji. Uważam, że jest to dość wysoki próg dla pozytywnej odpowiedzi i zdecydowanie widziałem pacjentów, którzy wykazują znaczącą zmianę w objawach po otrzymaniu dawki lorazepamu, bez faktycznej poprawy wyniku w skali Bush-Francis o 50%.

Dlatego pozytywną odpowiedź rozumiem jako obejmującą albo oczywiste zmiany w wielu domenach objawów, co jest sytuacją idealną, albo czasami znaczącą zmianę nawet w jednej domenie objawów. Więc jeśli pacjent był wcześniej całkowicie niemy, a teraz wypowiada 5-10 słów na minutę po teście z lorazepamem, nawet jeśli wszystkie inne objawy pozostają niezmienione, prawdopodobnie uznałbym to za pozytywną odpowiedź, ponieważ dla mnie jest to znacząca zmiana w kluczowym objawie. Częściowe odpowiedzi są w moim rozumieniu pozytywnymi odpowiedziami, ale ponownie, nie ma tu powszechnej zgody.

Za negatywną odpowiedź mógłbym uznać sytuację, gdy pacjent nie wykazuje żadnych zmian lub zmiany są subtelne i naprawdę wątpliwe pod względem ich powtarzalności lub mogą wynikać z przypadkowości. Na przykład, jeśli miałbym kogoś, u kogo wydawało mi się, że sztywność jest nieco mniejsza po teście z lorazepamem, ale trudno to było określić, a inne objawy nie uległy zmianie, prawdopodobnie uznałbym to za negatywną odpowiedź. Ponownie wracam do idei, że sedacja nie wskazuje automatycznie na negatywną odpowiedź. Pacjenci z katatonią mają wyższy próg sedacji, ale widziałem wielu pacjentów z katatonią, którzy otrzymują dawkę lorazepamu, zasypiają i budzą się 30 minut później wyglądając znacznie lepiej.

Druga część naszego algorytmu dotyczy tego, czy zaczynaliśmy z wysokim czy niskim podejrzeniem. Ponownie, są to trudne do zdefiniowania rzeczy i nie mamy dobrych wskazówek, co oznacza niskie lub wysokie podejrzenie, ale kilka rzeczy, o których myślę w odniesieniu do pacjentów, których uważam za mających wysokie podejrzenie katatonii przed testem z lorazepamem, są następujące: “Czy mają historię katatonii?” Jeśli tak, to może ich to umieścić w kategorii wysokiego podejrzenia. “Czy mają objawy w wielu domenach, co oznacza, że mają zarówno objawy ruchowe, jak i behawioralne?” Jeśli tak, to może ich to umieścić w kategorii wysokiego podejrzenia dla mnie.

Chociaż wiemy, że wynik w skali Bush-Francis nie koreluje z ciężkością, jeśli ktoś ma bardzo wysoki wynik, na przykład powyżej 20, to dla mnie przesunie go to do kategorii wyższego podejrzenia. Natomiast ktoś, kto ma bardzo niski wynik, na przykład poniżej 7, może zostać przesunięty do kategorii niskiego podejrzenia.

Ostatnią rzeczą do rozważenia jest prawdopodobieństwo innych diagnoz, innych stanów, które mogą wyglądać jak katatonia, ale nie są faktycznie katatonią. Czasami nazywamy je imitatorami katatonii i będziemy o nich więcej mówić. Jeśli mam wysokie podejrzenie imitatora katatonii, to może to sprawić, że będę miał niższe podejrzenie katatonii. I odwrotnie, jeśli mam niskie podejrzenie imitatora katatonii, to może to sprawić, że będę miał wysokie podejrzenie.

Mamy więc wysokie versus niskie podejrzenie przed testem, a następnie pozytywną versus negatywną odpowiedź po teście, co pozwala nam zbudować siatkę 2×2 w celu określenia kolejnych kroków. Jeśli mieli Państwo pozytywną odpowiedź w przypadku, gdy już wcześniej mieli wysokie podejrzenie, to zasadniczo potwierdzili diagnozę katatonii i mogą rozpocząć planowanie stałych dawek benzodiazepin. Odwrotnie, jeśli mieli Państwo negatywną lub niejednoznaczną odpowiedź w przypadku, który początkowo miał niskie podejrzenie, to zasadniczo wykluczyli katatonię i mogą przejść do zastanowienia się, co innego może się dziać.

Jeśli zaczęli Państwo od niskiego podejrzenia, ale mieli pozytywną odpowiedź na test z lorazepamem, to wskazuje to na potrzebę dodatkowych informacji. W takim przypadku rozszerzyłbym diagnostykę i szczególnie rozważyłbym inne jednostki, które mogą reagować na benzodiazepiny, przede wszystkim lęk, napady padaczkowe lub odstawienie GABA, ponieważ wszystkie te stany również pozytywnie zareagują na test z lorazepamem.

Z drugiej strony, jeśli zaczęli Państwo od wysokiego podejrzenia katatonii, ale mieli niejednoznaczną lub negatywną odpowiedź na test z lorazepamem, to jest to ponownie sytuacja, w której potrzebne są dodatkowe informacje. Nie wyklucza to katatonii. W takim przypadku prawdopodobnie powtórzyłbym test, zwykle czekając od jednej do dwóch godzin, chociaż działałbym szybciej, gdyby obecne były jakiekolwiek cechy złośliwe, i rozważyłbym zaplanowanie dawek lub zwiększenie dawki.

Wiemy z badań, że ogólnie 4 mg nie jest bardziej skuteczne niż 2 mg, ale niewątpliwie spotkają Państwo pacjentów, którzy nie reagują na 2 mg, ale reagują na 3 lub 4 mg. Więc w tym przypadku, wysokie podejrzenie katatonii, ale początkowa niejednoznaczna odpowiedź, może to być przypadek, w którym rozważyliby Państwo albo powtórzenie testu kilka razy, albo zwiększenie dawki testu.

Podsumowując, kilka kluczowych punktów dla tej sekcji: Test z lorazepamem (LCT) jest szeroko stosowanym podejściem zarówno do potwierdzenia diagnozy katatonii, jak i rozpoczęcia wczesnego leczenia. Odpowiedź na LCT powinna być oceniana na podstawie zarówno podejrzenia katatonii przed testem, jak i z uwzględnieniem całego obrazu klinicznego oraz odpowiedzi na test.

Chociaż pozytywna odpowiedź na LCT tradycyjnie była uważana za 50% lub większą redukcję objawów, ten próg może być zbyt rygorystyczny, a znacząca poprawa w jednej lub wielu domenach objawów może być uznana za dowód pozytywnej odpowiedzi.