06. Farmakoterapia katatonii: Rola benzodiazepin

Następnie przejdziemy do omówienia farmakologicznego leczenia katatonii, zaczynając od roli benzodiazepin. Od czasu naszej ostatniej rozmowy o katatonii pojawiło się wiele nowości dotyczących leków i metod leczenia.

Prawdopodobnie najważniejszą zmianą jest wydanie wytycznych przez Brytyjskie Stowarzyszenie Psychofarmakologii, a także zapowiedź dokumentu informacyjnego od Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dotyczącego katatonii ogólnie, ale także jej leczenia. Będę odnosić się do obu tych źródeł podczas tego wykładu.

Jednym z kluczowych wniosków jest to, że obie grupy zalecają benzodiazepiny i elektrowstrząsy (EW) jako leczenie pierwszego rzutu. Istnieje więc dość dobra zgodność ekspertów co do tego zalecenia.

Wytyczne Brytyjskiego Stowarzyszenia Psychofarmakologii podają kilka wyjątków od tej reguły. Na przykład, w przypadkach katatonii wywołanej odstawieniem klozapiny, klozapina jest zalecana jako leczenie pierwszego rzutu. Zauważają również, że w przewlekłej, łagodniejszej katatonii w kontekście schizofrenii istnieją pewne anegdotyczne dowody na skuteczność klozapiny, czasami w połączeniu z benzodiazepinami.

Zaznaczają również, że wybór między benzodiazepinami a EW powinien uwzględniać takie czynniki jak profil działań niepożądanych, dostępność EW oraz czy istnieje choroba podstawowa, która sama w sobie reaguje na EW.

Kilka przypomnień o benzodiazepinach w leczeniu katatonii ogólnie. Jak wspomniałem wcześniej, gdy mówiliśmy o wyzwaniach, lorazepam pozostaje preferowanym lekiem. Diazepam jest drugą benzodiazepina, która okazała się skuteczna. Obie mają tę zaletę, że można je podawać różnymi drogami – dożylnie, domięśniowo, doustnie.

Ważne jest, aby pamiętać, że wiele innych benzodiazepin, w tym klonazepam i midazolam, nie wydaje się być tak skutecznych u dorosłych. Nie wiemy dokładnie dlaczego tak jest. Istnieje wiele teorii. Część różnicy może wynikać z preferencji diazepamu i lorazepamu do receptora GABA-A, który może być bardziej zaangażowany w katatonię.

Istnieje również teoria dotycząca właściwości przeciwzapalnych diazepamu i lorazepamu oraz ich specyficznego działania na białko translokatorowe, które może być unikalne. Wciąż jednak mamy wiele do zrozumienia, dlaczego te dwie benzodiazepiny wydają się być szczególnie skuteczne.

Brytyjskie wytyczne dotyczące benzodiazepin podkreślają, że lorazepam jest preferowanym lekiem. Nie oferują koniecznie preferencji co do drogi podania. Z naszego doświadczenia wynika, że lorazepam dożylny działa lepiej niż lorazepam doustny. Widziałem wielu pacjentów, którzy nie reagują na dawki lorazepamu doustnego, ale reagują dość szybko na lorazepam dożylny.

Brytyjskie wytyczne definiują odpowiednią próbę leczenia benzodiazepinami jako taką, która występuje, gdy katatonia jest odpowiednio leczona, titracja została zatrzymana z powodu działań niepożądanych lub dawka osiągnęła co najmniej 16 mg na dobę.

Jednym z pytań, które często mi zadają, jest to, jak decydujemy o początkowej dawce benzodiazepin po próbie z lorazepamem. Niestety, praktycznie nie ma danych, które mogłyby nas w tym kierować, więc opiera się to naprawdę tylko na intuicji klinicznej i doświadczeniu anegdotycznym, ale ogólnie zaczynam od dawki 2 mg co sześć godzin jako mojej domyślnej. To dawka 8 mg na dobę. Zawsze zapisuję to jako co sześć godzin, a nie q.i.d., ponieważ jeśli zapiszesz zlecenie jako q.i.d. lub t.i.d., dajesz pacjentowi długi okres w nocy, kiedy nie otrzyma dawki, podczas gdy pacjenci z katatonią powinni otrzymywać stałe i regularne dawki.

Jeśli ktoś ma to, co uważam za cięższą katatonię, mogę zacząć od 2 mg co cztery godziny. Jeśli ktoś ma łagodniejszą katatonię, mogę rozważyć rozpoczęcie od 2 mg co osiem godzin, ale prawie zawsze w tym początkowym zakresie.

Gdy myślę o zwiększaniu dawki benzodiazepin, często myślę najpierw o całkowitych dawkach dobowych, a nie konkretnie o tym, jak zamierzam napisać zlecenie i jak zamierzam rozłożyć lek. Jeśli podjąłem decyzję o zwiększeniu całkowitej dawki dobowej, ponieważ uważam, że odpowiedź nie jest tak silna, jak mogłaby być, to aby zdecydować, czy zwiększę ilość benzodiazepin podawanych przy każdej dawce, czy zwiększę częstotliwość, często patrzę na wzorzec odpowiedzi.

Jeśli ktoś reaguje na dawkę benzodiazepiny, na przykład 2 mg co 6 godzin, ale zauważam, że pod koniec tych sześciu godzin ich objawy znacznie się pogarszają, to jest to moment, kiedy pomyślę o zwiększeniu częstotliwości. Mogę więc przejść na 2 mg co 4 godziny. Natomiast jeśli ktoś nie ma takiej odpowiedzi, jakiej bym oczekiwał na każdą otrzymywaną dawkę, to mogę pomyśleć o zwiększeniu podawanej dawki.

Więc 16 mg na dobę w moim rozumieniu to umiarkowana dawka, ale kontynuowałbym zwiększanie dawki lorazepamu powyżej tej dawki, o ile pacjenci ją tolerują i nie ma dowodów na zaburzenia oddechowe.

Kolejnym zaleceniem z brytyjskich wytycznych, które moim zdaniem jest naprawdę ważne dla lekarzy przepisujących leki, jest idea, że benzodiazepin w leczeniu katatonii nie należy odstawiać gwałtownie. Powinny być odstawiane stopniowo, a ogólnie odstawianie powinno być dość powolne. Szybkość odstawiania zależy od równoważenia korzyści i ryzyka odstawienia, ale to, co obserwujemy u pacjentów z katatonią, to fakt, że im szybsze odstawianie, tym większe prawdopodobieństwo nawrotu.

W warunkach szpitalnych zwykle zmniejszamy dawkę o nie więcej niż 25% dziennie, a często znacznie wolniej. A w warunkach ambulatoryjnych często zmniejszamy dawkę o nie więcej niż 25% tygodniowo, i znowu często znacznie wolniej. Ważne jest, aby pamiętać, że niektórzy pacjenci mogą wymagać podtrzymywania na benzodiazepinach bezterminowo, a ryzyko nawrotu katatonii należy rozważyć w stosunku do innych zagrożeń związanych z benzodiazepinami.

Myślę, że ogólnie jako dziedzina trochę obawiamy się benzodiazepin i chociaż uważam, że istnieją dobre powody do obaw związanych ze stosowaniem benzodiazepin, istnieje również wiele stanów, które bardzo dobrze reagują na benzodiazepiny, a katatonia z pewnością jest numerem 1 na tej liście. Myślę więc, że są pacjenci, którzy mają dwa lub trzy epizody katatonii, i to jest argument za tym, aby byli bezterminowo utrzymywani na niskich dawkach lorazepamu, o ile nie ma poważnych przeciwwskazań.

Istnieją również pewne dowody na to, że próba przejścia z podtrzymującego lorazepamu na benzodiazepinę o dłuższym działaniu, taką jak klonazepam, w celu podtrzymania może również prowadzić do nawrotu. Więc znowu, wydaje się, że jest coś unikalnego w lorazepamie i prawdopodobnie również w diazepamie. Jeśli katatonia nawraca podczas odstawiania benzodiazepin, ważne jest, aby przywrócić wyższą dawkę, a następnie przystąpić do bardziej stopniowego odstawiania.

Druga rzecz, którą chciałbym podkreślić w odniesieniu do odstawiania w warunkach szpitalnych, to fakt, że uważamy, iż lorazepam dożylny jest około dwukrotnie silniejszy w leczeniu katatonii w porównaniu do lorazepamu doustnego. Więc kiedy dochodzisz do momentu, w którym chcesz przejść z lorazepamu dożylnego na lorazepam doustny, zwykle zwiększamy dawkę lorazepamu doustnego, którego używamy, ponieważ jeśli po prostu dokonamy prostej konwersji z 16 mg na dobę lorazepamu dożylnego na 16 mg na dobę lorazepamu doustnego, możesz efektywnie zmniejszyć dawkę o połowę, co może zwiększyć ryzyko nawrotu.

W takim przypadku często zwiększamy dawkę doustną do około 20 lub 24 mg lorazepamu doustnego na dobę, zanim kontynuujemy stopniowe odstawianie przy użyciu lorazepamu doustnego. Ogólnie rzecz biorąc, w warunkach szpitalnych, gdy myślisz o przejściu z lorazepamu dożylnego na doustny, powinieneś mieć trwałą odpowiedź przez około 48 godzin na lorazepam dożylny, zanim w ogóle pomyślisz o dokonaniu tej konwersji.

Niektóre nowsze dane dotyczące benzodiazepin sugerują, że kilka dodatkowych czynników predykcyjnych braku odpowiedzi na benzodiazepiny może obejmować dłuższy czas trwania katatonii. Uważa się, że tak jest od jakiegoś czasu. Obecność mitgehen lub unieruchomienia może szczególnie przewidywać brak odpowiedzi na benzodiazepiny. A dane, których prawdopodobnie nie będziesz mieć, ale które są ważne dla celów badawczych, to fakt, że mniejsza objętość prawej przyśrodkowej kory oczodołowo-czołowej również została zasugerowana jako czynnik predykcyjny braku odpowiedzi na benzodiazepiny.

Podsumowując, kilka kluczowych punktów z tej sekcji: Benzodiazepiny, szczególnie lorazepam i diazepam, pozostają strategiami leczenia pierwszego rzutu w katatonii. Benzodiazepiny powinny być odstawiane powoli, a nie gwałtownie, aby złagodzić pogorszenie lub nawrót.

Pacjenci z dłuższym czasem trwania katatonii, ci wykazujący mitgehen lub unieruchomienie oraz ci z mniejszą objętością prawej przyśrodkowej kory oczodołowo-czołowej mogą być mniej skłonni do odpowiedzi na benzodiazepiny.