08. Postępowanie w dysfunkcjach seksualnych indukowanych przez SRI: zamiana leku, antidota i czynniki modyfikowalne

W tej części omówimy optymalizację leczenia depresji przy jednoczesnym minimalizowaniu seksualnych działań niepożądanych.

Kluczowa kwestia do zapamiętania – leczenie depresji powinno być zindywidualizowane, a czynniki, które mogą ukierunkować wybór terapii, obejmują cechy kliniczne pacjenta, takie jak choroby współistniejące czy specyficzne objawy, nasilenie depresji, stopień upośledzenia funkcjonowania oraz historię leczenia, a także preferencje, cele i oczekiwania pacjenta.

Należy omówić z pacjentem charakterystykę leku przeciwdepresyjnego – jego skuteczność, bezpieczeństwo, czyli tolerancję, oraz dane dotyczące działań niepożądanych, które mogą wpływać na efektywność leczenia, tolerancję lub przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

W badaniu analizującym wpływ preferencji pacjentów na nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania leków przeciwdepresyjnych stwierdzono, że najczęstszym powodem odstawienia leku jest brak skuteczności – dotyczy to 60% pacjentów. Około 22% pacjentów nie stosuje się do zaleceń i nie zawsze informuje o tym swojego lekarza.

Wśród powodów nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych pacjenci wymieniali: trudności z pamiętaniem o przyjęciu leku – 43%, znaczny przyrost masy ciała – ponad jedna czwarta pacjentów, niemożność osiągnięcia orgazmu – co piąty pacjent, oraz utratę popędu seksualnego – również 20% pacjentów.

Pacjenci wskazali, że działaniami niepożądanymi, które były wyjątkowo trudne do zniesienia i wpływały na jakość ich życia, były: przyrost masy ciała – ponad 30%, zaburzenia erekcji – 25%, trudności z osiągnięciem orgazmu – 24% oraz uczucie zmęczenia w ciągu dnia lub brak energii – około 20%. Większość pacjentów oczekiwała poprawy w tych obszarach, aby móc kontynuować leczenie. Należy mieć to na uwadze, omawiając z pacjentami możliwe interwencje.

Jakie ogólne postępowanie należy rozważyć w przypadku schorzeń psychiatrycznych i somatycznych? Przede wszystkim należy maksymalizować skuteczność interwencji w celu zmniejszenia wpływu choroby. Ważne jest również wyeliminowanie czynników przyczyniających się do dysfunkcji – alkoholu, innych substancji psychoaktywnych, leków, palenia tytoniu oraz dysfunkcji seksualnych partnera. Kwestie te powinny być omawiane z pacjentem i stanowić stały element rutynowego badania.

Warto również omówić ograniczenia i modyfikacje, uwzględniając partnera seksualnego, alternatywne pozycje seksualne oraz kwestie psychospołeczne lub problemy w związku.

W przypadku dysfunkcji seksualnych wywołanych przez leki z grupy SRI można rozważyć zamianę leku – może to być najbardziej skuteczne u pacjentów, u których dysfunkcja seksualna wystąpiła podczas pierwszego leczenia przeciwdepresyjnego. Leki takie jak bupropion, mirtazapina, przezskórny system podawania selegiliny, wilazodon, deswen­lafaksyna, duloksetyna, wortioksetyna i gepiron ER mogą charakteryzować się nieco mniejszą skutecznością lub gorszą tolerancją w porównaniu z innymi lekami, jednak po przejściu na te preparaty można spodziewać się poprawy funkcjonowania seksualnego.

Jeśli pacjent dobrze reaguje na leczenie SRI, ale doświadcza dysfunkcji seksualnych – szczególnie gdy wcześniejsze próby leczenia innymi lekami przeciwdepresyjnymi zakończyły się niepowodzeniem – można rozważyć dodanie leku wspomagającego. Wszystkie poniższe opcje są stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, jednak mogą odwrócić dysfunkcje seksualne związane z SRI. Należą do nich: bupropion, buspiron, testosteron, sildenafil, mirtazapina oraz dostępny bez recepty DHEA. Leki te mogą być stosowane i faktycznie mogą wzmacniać działanie przeciwdepresyjne SRI. Należy jednak pamiętać o możliwych interakcjach lekowych, działaniach niepożądanych oraz zwiększonych kosztach związanych z przyjmowaniem dwóch leków jednocześnie.

Planując interwencje dla pacjentów, warto edukować ich – a w miarę możliwości również ich partnerów – na temat prawidłowego funkcjonowania seksualnego oraz czynników przyczyniających się do dysfunkcji seksualnych lub je podtrzymujących. Może to znacząco poprawić funkcjonowanie seksualne. Na przykład zalecenie stosowania środków nawilżających u kobiet po menopauzie może faktycznie poprawić ich życie seksualne. Należy indywidualizować opiekę, analizować stosowane leki, uwzględniać epizody depresji oraz określać preferencje pacjenta dotyczące interwencji. W tym kontekście warto kierować się zasadami postępowania, takimi jak analiza stosunku korzyści do ryzyka, stopień inwazyjności oraz koszty leczenia.

Jednym z pierwszych kroków jest postępowanie z modyfikowalnymi czynnikami – należy zająć się chorobami, lekami i sytuacjami psychospołecznymi, które mogą przyczyniać się do dysfunkcji seksualnych. Następnie można rozważyć leczenie farmakologiczne, takie jak zamiana na lek działający na ośrodkowy układ nerwowy z mniejszą liczbą seksualnych działań niepożądanych, dodanie leków wspomagających – w tym hormonów, takich jak testosteron, estrogen lub DHEA – zmiana antykoncepcji hormonalnej na niehormonalną lub włączenie leków specyficznie ukierunkowanych na dysfunkcje seksualne.

W przypadku dysfunkcji seksualnych wywołanych przez leki można zamienić lek przeciwdepresyjny na preparat o mniejszym wpływie na funkcjonowanie seksualne, dodać leki wspomagające stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, zastosować akupunkturę lub rozważyć psychoterapię. Nie zaleca się obniżania dawki ani stosowania przerw w przyjmowaniu leku, ponieważ zazwyczaj prowadzi to do nawrotu choroby lub całkowitego odstawienia leku.

Podsumowując kluczowe punkty: preferencje pacjenta mają zasadnicze znaczenie w leczeniu depresji, dlatego przy wyborze pierwszego leczenia należy uwzględnić cechy kliniczne, nasilenie objawów, stopień upośledzenia funkcjonowania oraz działania niepożądane, których pacjent chce uniknąć. Większość pacjentów z dużą depresją, którzy odstawiają leki psychiatryczne, robi to z powodu subiektywnie odczuwanego braku skuteczności. Przewlekła choroba wymagająca codziennego przyjmowania leków wiąże się z tym, że 25–50% takich pacjentów częściowo lub całkowicie nie przestrzega zaleceń terapeutycznych. Działania niepożądane, takie jak dysfunkcje seksualne, przyrost masy ciała czy brak energii, mogą również przyczyniać się do odstawienia leku lub negatywnie wpływać na jakość życia.

Dysfunkcje seksualne jako objaw dużej depresji występują u około 70% osób z rozpoznaniem depresji. Objaw ten może ustąpić w wyniku skutecznego leczenia lub pojawić się jako działanie niepożądane leku przeciwdepresyjnego. Pierwszym krokiem w przypadku wystąpienia dysfunkcji seksualnych wywołanych przez lek przeciwdepresyjny jest postępowanie z modyfikowalnymi czynnikami, takimi jak choroby współistniejące, leki – zarówno psychiatryczne, jak i somatyczne – oraz sytuacje psychospołeczne przyczyniające się do dysfunkcji seksualnych.

Jeśli dysfunkcje seksualne utrzymują się, należy rozważyć zamianę na lek o mniejszym wpływie na funkcjonowanie seksualne, taki jak bupropion, wortioksetyna, mirtazapina, wilazodon, przezskórny system podawania selegiliny, duloksetyna, deswenlafaksyna lub gepiron ER. Historia leczenia pacjenta – czyli wielokrotne niepowodzenia terapeutyczne przy obecnym skutecznym leczeniu – oraz preferencje pacjenta mogą przemawiać za dodaniem leku wspomagającego zamiast zamiany leku.

Leki wspomagające mogą obejmować dodanie hormonów, takich jak estrogen, testosteron lub DHEA, zmianę antykoncepcji hormonalnej na niehormonalną, a także włączenie bupropionu, buspironu, inhibitora PDE5 lub mirtazapiny. Należy obserwować zarówno ewentualne zmiany w skuteczności leczenia lub pojawienie się nowych problemów z tolerancją, jak i poprawę funkcjonowania seksualnego.