Text version
Wybór pierwszego leku przeciwpsychotycznego dla pacjentek
W przypadku pierwszego epizodu psychozy złotym standardem postępowania klinicznego — zmierzającego do optymalizacji wyników leczenia i funkcjonowania — jest wczesna interwencja i skrócenie czasu trwania nieleczonej psychozy. Od dawna obserwuje się jednak, że pacjenci płci męskiej i żeńskiej różnią się wzorcem początku objawów oraz profilem działań niepożądanych leków przeciwpsychotycznych. Czy powinno to przekładać się na odmienne zalecenia terapeutyczne?
Niedawno opublikowane w czasopiśmie Schizophrenia Bulletin badanie zgromadziło międzynarodowy panel ekspertów badawczych i klinicznych, by odpowiedzieć na to pytanie. Ich celem było opracowanie wytycznych praktyki klinicznej dotyczących leczenia pierwszego epizodu psychozy swoiście u pacjentek płci żeńskiej.
Żaden lek przeciwpsychotyczny nie wykazał wyraźnej przewagi
Autorzy powołali grupę roboczą ds. wytycznych złożoną z ekspertów w dziedzinie zdrowia kobiet, psychiatrii dorosłych, psychiatrii dzieci i młodzieży oraz wczesnej interwencji w psychozie. Zaadaptowali istniejące wytyczne kliniczne dotyczące pierwszego epizodu psychozy, korzystając z ugruntowanej metodologii opracowywania wytycznych.
W wyniku usystematyzowanego przeglądu dostępnej literatury i wytycznych autorzy doszli do wniosku, że 80% pacjentów leczonych z powodu pierwszego epizodu psychozy odpowiada na pierwszą próbę leczenia przeciwpsychotycznego. Stwierdzili również, że żaden lek przeciwpsychotyczny nie wykazuje wyraźnej przewagi nad innymi pod względem odpowiedzi klinicznej.
Ewentualne różnice w skuteczności i efektywności leków przeciwpsychotycznych uwarunkowane płcią nie zostały dotychczas dostatecznie zbadane, by mogły stanowić podstawę zaleceń klinicznych.
Priorytety dotyczące działań niepożądanych jako podstawa zaleceń
Autorzy skoncentrowali zatem opracowywanie wytycznych na tolerancji leczenia oraz indywidualnych preferencjach pacjentek w zakresie działań niepożądanych. Istniejące wytyczne praktyki klinicznej już teraz — w celu zmniejszenia ryzyka objawów pozapiramidowych — preferują leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji nad lekami pierwszej generacji u obu płci; zalecenie to zostało utrzymane w omawianym opracowaniu.
Grupa robocza wskazała hiperprolaktynemię i kardiometaboliczne działania niepożądane — w szczególności przyrost masy ciała — jako działania niepożądane o największym znaczeniu dla pacjentek. Wytyczne skupiają się na minimalizowaniu tych efektów.
Aripiprazol 5 mg jako lek pierwszego wyboru
Na tej podstawie autorzy ostatecznie zarekomendowali aripiprazol jako lek pierwszego wyboru. Sugerują rozpoczynanie leczenia od dawki 5 mg na dobę — zamiast 10 mg — zawsze, gdy jest to uzasadnione klinicznie.
Inne preferowane opcje terapeutyczne dla dorosłych obejmują:
- Brexpiprazol
- Karipprazynę
- Lurazydon
- Asenापinę
- Ziprazydon
W odniesieniu do pacjentek w wieku rozwojowym autorzy podkreślają, że spośród leków z powyższej listy to aripiprazol, brexpiprazol i lurazydon dysponują największą ilością danych potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność u adolescentów.
Co istotne, autorzy zdecydowanie odradzają stosowanie olanzapiny, kwetiapiny, rysperydonu i paliperydonów jako leków pierwszego wyboru w populacji pacjentek płci żeńskiej.
Porównanie z wytycznymi ogólnymi
Czy pacjentki wymagają zatem odrębnych wytycznych? Na ile omawiane rekomendacje różnią się od zaleceń dla ogólnej populacji pacjentów?
W porównaniu z niedawno opublikowanymi w Lancet Psychiatry międzynarodowymi wytycznymi konsensusu dotyczącymi leczenia pierwszego epizodu psychozy i schizofrenii (których lista autorów częściowo pokrywa się z autorami omawianego badania) aripiprazol był rekomendowany jako leczenie wstępne pierwszego epizodu psychozy u obu płci. Zalecenie rozpoczynania od dawki 5 mg na dobę, w próbie wyznaczenia najniższej skutecznej dawki, odnosiło się również do pacjentów płci męskiej.
Wydaje się zatem, że lek pierwszego wyboru nie jest różny, a autorzy nie zalecają odmiennych dawek początkowych ani schematów miareczkowania dla żadnego z leków na ich liście.
Pacjentki w perimenopauzie i pomenopauzie
Czy oznacza to, że zawsze sięgnę po aripiprazol lub przynajmniej jeden z leków z tej listy u swoich pacjentek? Niekoniecznie. Uważam, że aripiprazol jest często uzasadnionym wyborem, a dodatkową jego zaletą jest dostępność w formie iniekcji o przedłużonym działaniu.
W omawianym badaniu główny nacisk położono na minimalizowanie przyrostu masy ciała i zapobieganie konsekwencjom hiperprolaktynemii, do których mogą należeć:
- Mlekotok (galaktorea)
- Dysfunkcje seksualne
- Obniżona płodność
- Zmniejszona gęstość mineralną kości
- Potencjalnie zwiększone ryzyko raka piersi
Minimalizowanie tych działań niepożądanych ma istotne znaczenie kliniczne. Ochrona układu kostnego jest szczególnie ważna w leczeniu pacjentek w perimenopauzie i pomenopauzie, które mogą być już obciążone wyższym ryzykiem złamań z powodu niższych stężeń estrogenów. Uważam, że to właśnie w tej podgrupie pacjentek omawiane wytyczne kliniczne przynoszą największe korzyści.
Niedostateczne uwzględnienie ciąży i laktacji
Jednak rozważania dotyczące przepisywania leków przeciwpsychotycznych w czasie ciąży i laktacji zostały jedynie krótko wspomniane w dyskusji i wydają się nie mieć istotnego wpływu na główne zalecenia terapeutyczne. To zaskakujące, biorąc pod uwagę, że przedmiotem opracowania były wytyczne swoiście dla pacjentek płci żeńskiej.
Połowa ciąż jest nieplanowana, a pacjentki z pierwszym epizodem psychozy często są w wieku rozrodczym. Możliwość przyszłej ciąży i karmienia piersią powinna być uwzględniana w procesie decyzyjnym od początku leczenia — zmiana leku i ryzyko destabilizacji stanu psychicznego po zajściu w ciążę, gdy doszło już do ekspozycji płodu, nie jest uważane za optymalne postępowanie.
Aripiprazol, prolaktyna i ryzyko dla laktacji
W szczególności autorzy badania postrzegają na ogół jako korzystne działanie aripiprazolu polegające na obniżaniu stężenia prolaktyny oraz możliwość jego stosowania w leczeniu galaktorei, zamiast jej wywoływania. Jednak dla wielu moich pacjentek w fazie prekoncepcyjnej, w ciąży lub połogu, planujących karmienie piersią, byłby to bardzo niepożądany efekt.
Opisy przypadków wskazują, że stosowanie aripiprazolu wiąże się z trudnościami w ustanowieniu laktacji i niedostateczną podażą mleka. Nie jest dotychczas jasne, jak wcześnie pacjentka musiałaby przestawić się na inny lek, aby uniknąć tego ryzyka.
Inne leki z omawianej listy są nowszymi preparatami, dla których dostępnych jest znacznie mniej danych na temat wpływu na płód w przypadku ekspozycji w czasie ciąży. Choć leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji jako klasa wykazują bardzo korzystny profil bezpieczeństwa wskazujący na brak zwiększonego ryzyka wad wrodzonych, nowsze preparaty w niewielkim stopniu lub wcale nie przyczyniły się do powstania metaanaliz i badań obserwacyjnych, na których opiera się ten wniosek.
Brak danych dotyczących bezpieczeństwa karipprazyny w ciąży
Jeden z leków na omawianej liście — karipprazyna — dysponuje niemalże zerową ilością danych dotyczących stosowania u ludzi w czasie ciąży. Producent wyraźnie odradza stosowanie tego leku w ciąży i zaleca stosowanie wysoce skutecznych metod antykoncepcji w trakcie leczenia oraz przez 10 tygodni po jego odstawieniu.
W moich rozmowach klinicznych z pacjentkami pojawia się tu pewne napięcie: leki przeciwpsychotyczne dysponujące największą ilością danych dotyczących stosowania w ciąży i podczas laktacji należą często do tych obciążonych największymi działaniami niepożądanymi o charakterze kardiometabolicznym. W takich przypadkach nadal włączałbym do dyskusji inne leki przeciwpsychotyczne spoza omawianej listy.
Lurazydon i ziprazydon wymagają przyjmowania z posiłkiem
Poza specyficznymi uwarunkowaniami reprodukcyjnymi warto odnotować, że dwa inne leki z omawianej listy — lurazydon i ziprazydon — wymagają przyjmowania z minimalną ilością kalorii w celu zapewnienia prawidłowego wchłaniania.
Biorąc pod uwagę wysoki odsetek restrykcyjnych wzorców żywieniowych i zaburzeń odżywiania obserwowanych u pacjentek — który można założyć, że będzie jeszcze wyższy wśród tych najbardziej zaniepokojonych przyrostem masy ciała jako działaniem niepożądanym — należy przeprowadzić screening w kierunku zaburzeń odżywiania i upewnić się, że pacjentka jest w stanie regularnie przyjmować lek zgodnie z zaleceniami.
Podsumowanie: aripiprazol jako uzasadniona pierwsza próba terapeutyczna
W moim przekonaniu głównym wnioskiem płynącym z omawianego badania jest to, że — podobnie jak u pacjentów płci męskiej — aripiprazol w dawce 5 mg jest uzasadnioną pierwszą próbą farmakoterapii pierwszego epizodu psychozy u pacjentek płci żeńskiej.
Jeśli pacjentka planuje w przyszłości karmić piersią, należy omówić potencjalny wpływ na laktację w ramach procesu uzyskiwania świadomej zgody. Jeżeli jest to możliwe, wszelkie zmiany leku należy przeprowadzić przed zajściem w ciążę, aby zapewnić stabilność stanu psychicznego na nowym schemacie terapeutycznym przed jej nastąpieniem.
