Text version
Mechanizm działania i zastosowanie kliniczne KarXT
W tym miejscu chciałbym podzielić się krótkim omówieniem niedawnej publikacji podsumowującej dane z badań klinicznych dotyczących KarXT przy użyciu jednej liczby: NNT, czyli number needed to treat.
KarXT to niedawno dopuszczony do obrotu lek przeciwpsychotyczny łączący ksanomeliny z trospium. FDA zatwierdziła go w ubiegłym wrześniu. Wyróżnia go mechanizm działania – agonizm cholinergiczny. Trospium, „T” w nazwie KarXT, zostało dodane wyłącznie w celu ograniczenia obwodowych działań niepożądanych wynikających z aktywacji układu cholinergicznego. Działanie przeciwpsychotyczne pochodzi od ksanomeliny, czyli „X.” Na marginesie – człon „Kar” pochodzi od nazwy firmy Karuna, która opracowała ten preparat.
Wyobraźmy sobie pacjenta, który słyszy o tym nowym leku i chce go wypróbować. Jako klinicyści musimy znać odpowiedź na dwa kluczowe pytania: Czy lek jest skuteczny? Czy jest bezpieczny?
NNT jako narzędzie do praktycznej interpretacji danych klinicznych
Można oczywiście sięgnąć bezpośrednio do poszczególnych badań rejestracyjnych ksanomeliny i samodzielnie wyodrębnić potrzebne informacje. Można jednak skorzystać z publikacji Leslie’ego Citrome’a, który w przystępny sposób podsumowuje dostępne dane – z myślą o klinicystach i ich pacjentach – posługując się właśnie wskaźnikiem NNT, czyli number needed to treat.
Krótkie przypomnienie: jeśli zetknąłeś się z tym wskaźnikiem w psychiatrii, prawdopodobnie kojarzysz nazwisko Citrome’a. Jego misją jest przekładanie danych z badań na język praktyki klinicznej – właśnie za pomocą NNT i jego odpowiednika NNH (number needed to harm).
Oba wskaźniki stanowią swoisty skrót, który pozwala w konkretny sposób przedstawić oczekiwane korzyści i ryzyko związane z leczeniem farmakologicznym. NNT to po prostu sposób wyrażenia skuteczności leku ustalonej w badaniu klinicznym w formie intuicyjnej liczby. Daje jedno z możliwych oszacowań wielkości efektu.
Wskaźnik ten definiuje się jako liczbę pacjentów, których należy leczyć, aby uzyskać jeden dodatkowy korzystny wynik w porównaniu z placebo. NNT odpowiada na pytanie, które jako klinicysta zadasz sobie naturalnie: Ilu spośród moich pacjentów muszę leczyć tym lekiem, żeby u jednego z nich osiągnąć pożądany rezultat?
Wskaźnik ten uwzględnia efekt placebo oraz fakt, że żaden lek nie działa w 100% u wszystkich pacjentów. Pożądanym wynikiem może być również zapobieganie niepożądanemu zdarzeniu, takiemu jak zgon czy udar. Innymi słowy, NNT to bardziej intuicyjny i uproszczony sposób oceny, jak duże jest prawdopodobieństwo, że dane leczenie przyniesie korzyść konkretnemu pacjentowi.
Download PDF and other files
Obliczanie NNT
Sposób obliczania jest następujący:
- Wyznacz bezwzględną różnicę w częstości uzyskiwanych wyników (absolutna redukcja ryzyka, ARR).
- Oblicz odwrotność tej wartości.
- Zaokrągl w górę do najbliższej liczby całkowitej – nie ma ułamkowych pacjentów!
Wartość NNT:
- 1 = skuteczność 100% (korzyść u każdego pacjenta)
- 2 = korzyść u jednego na dwóch leczonych
- Niższe wartości = większa skuteczność
Ogólnie przyjmuje się, że NNT w zakresie 1–5 jest bardzo dobre. Jednocyfrowe NNT uznaje się za klinicznie istotne.
NNH jest obliczane analogicznie, lecz odnosi się do działań niepożądanych.
NNT wymaga kategorialnych punktów końcowych
Warto dodać, że obliczenie NNT wymaga kategorialnego (binarnego) punktu końcowego – tak/nie – takiego jak zgon czy udar. Jeśli zmienna wynikowa ma charakter ciągły, jak skala oceny psychopatologii, konieczne jest wyznaczenie progu odróżniającego odpowiedź od braku odpowiedzi – np. 30% redukcja w nasileniu psychopatologii może zostać uznana za odpowiedź na leczenie.
Badania kliniczne zazwyczaj uwzględniają taki miernik i właśnie on zostanie zastosowany w odniesieniu do KarXT. W niniejszym omówieniu odpowiedź na KarXT definiuje się zatem jako 30% redukcję nasilenia psychopatologii – nie oznacza to koniecznie ustąpienia objawów.
Dane z badań klinicznych KarXT: EMERGENT 1–3
Wartość NNT dla KarXT pochodzi z trzech badań rejestracyjnych: EMERGENT 1, 2 i 3. Każde z nich było pięciotygodniowym, kontrolowanym placebo badaniem ostrej fazy, przeprowadzonym w niemal identycznym schemacie, z tymi samymi miernikami wyników.
Jaki jest wynik? Łączne NNT dla KarXT wynosi 5. Oznacza to, że należy leczyć pięciu pacjentów, aby u jednego dodatkowego uzyskać odpowiedź – zdefiniowaną jako ≥30% redukcja nasilenia psychopatologii – po pięciu tygodniach leczenia.
Jak wygląda profil bezpieczeństwa?
- NNH wynosiło ogólnie >10 (co jest wynikiem korzystnym).
- Wyjątek stanowiły nudności i wymioty, dla których NNH było niższe.
- Jednak wskaźnik przerwania leczenia z powodu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego wynosił zaledwie 49, co sugeruje, że objawy te były najczęściej tolerowane przez pacjentów.
Publikacja obejmuje również wskaźnik LHH (likelihood to be helped or harmed), jednak najistotniejsza informacja jest jedna: KarXT ma jednocyfrowe NNT wynoszące 5.
Download PDF and other files
Implikacje kliniczne wartości NNT dla KarXT
Jednocyfrowe NNT wynoszące 5 dla KarXT wskazuje, że jest to skuteczny lek przeciwpsychotyczny w leczeniu ostrej fazy psychozy. Należy jednak pamiętać, że nie u wszystkich pacjentów uzyska się odpowiedź na leczenie.
Dokładne miejsce KarXT w algorytmie terapeutycznym – kiedy go stosować i u których pacjentów – pozostaje jeszcze do ustalenia. Odpowiedzi na te pytania dostarczą czas i rosnące doświadczenie kliniczne.
Należy pamiętać, że NNT, choć jest użytecznym wskaźnikiem, nie oddaje pełnego obrazu sytuacji klinicznej. To jedynie jedno z narzędzi wspomagających podejmowanie świadomych decyzji terapeutycznych.
