02. Badania wyjściowe, monitorowanie i optymalne dawkowanie litu

Jesteśmy teraz gotowi, aby omówić badania wstępne, monitorowanie i optymalne dawkowanie litu.

Oto zalecane badania wstępne, które należy wykonać. Zaczerpnąłem je z Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14. edycja wydawnictwa Wiley-Blackwell. Badania wstępne obejmują przede wszystkim testy funkcji nerek. Potrzebujemy kreatyniny, BUN, eGFR. Następnie badania tarczycy, aby sprawdzić, czy pacjent nie ma niedoczynności tarczycy na początku.

Potrzebna jest morfologia krwi, badanie moczu. EKG, jeśli istnieją wskazania, że pacjent ma historię chorób serca. Nie sądzę, że rutynowo potrzebujemy EKG u wszystkich, jeśli nie podejrzewamy żadnych problemów. W przypadku osób w wieku rozrodczym lub potencjalnie w ciąży, może być konieczny test ciążowy, ponieważ będziemy musieli przeprowadzić szczegółową rozmowę o ryzyku związanym z przyjmowaniem litu i innych leków w czasie ciąży. Potrzebne są również poziomy wapnia, parathormonu i witaminy D.

Teraz porozmawiajmy o dawkowaniu i zwiększaniu dawki litu. Lit występuje w postaci kapsułek lub białych tabletek. Istnieją wersje o natychmiastowym uwalnianiu. Są tak nazywane, ale w rzeczywistości nie są aż tak natychmiastowe. Mają 24-godzinny okres półtrwania. Nawet dla najszybciej wydalanej formy okres półtrwania wynosi 24 godziny. Istnieją również preparaty o dłuższym działaniu, z okresem półtrwania dłuższym niż 24 godziny.

Preferowane są preparaty o natychmiastowym uwalnianiu (IR). Ponieważ lit o natychmiastowym uwalnianiu podawany raz dziennie zmniejsza objętość moczu i prawdopodobnie większość innych działań niepożądanych na nerki będzie mniejsza. W badaniach anatomicznych morfologii nerek, które przeprowadzono w wielu przypadkach, porównano biopsje u osób przyjmujących i nieprzyjmujących litu w różnych postaciach, a najmniejsze uszkodzenie nerek wiązało się z pacjentami, którzy otrzymywali krótko działającą formułę o natychmiastowym uwalnianiu raz dziennie. Dlaczego to jest ważne? Ponieważ chcemy zminimalizować ryzyko długoterminowych problemów z nerkami.

Jednak preparat o natychmiastowym uwalnianiu powinien być podawany raz dziennie. Jeśli podamy go więcej niż raz dziennie, to podważymy część jego korzyści i może powodować więcej drżenia. Gdy podajemy go raz dziennie, pacjenci mają najwięcej drżenia w nocy.

Ten okres niższego poziomu litu w porównaniu z kimś, kto przyjmuje jeden z preparatów o dłuższym działaniu, który utrzymuje stały poziom przez cały dzień i noc, jest najwyraźniej bardziej toksyczny dla nerek niż możliwość jednorazowego spadku poziomu poniżej tej wartości w ciągu dnia. I wydaje się, że nie ma szkody z tymczasowego większego wzrostu poziomu wynikającego z przyjmowania leku jednorazowo wieczorem.

Od jakiej dawki należy zacząć? Zwykle byłoby to 300 mg lub 300 mg dwa razy dziennie dla pacjentów ambulatoryjnych, chyba że spodziewamy się jakichś interakcji lekowych. Jeśli pacjent przyjmuje coś, co może podnieść poziom litu, jak NLPZ lub leki przeciwnadciśnieniowe, wtedy zaczynamy od niższej dawki. Można nawet zacząć od 150 mg, zwłaszcza u osób starszych, i stopniowo zwiększać dawkę, sprawdzając poziomy.

Ale w przypadku pacjentów hospitalizowanych, gdzie bardziej się spieszymy i mamy całodobową obserwację pacjenta, zwykle możemy zacząć od 300 mg trzy razy dziennie w dawkach podzielonych. A następnie pod koniec ich pobytu w szpitalu, przechodzimy na podawanie raz dziennie wieczorem. Ale na początku rozłożylibyśmy to na trzy razy dziennie, aby zminimalizować natychmiastowe skutki uboczne w porównaniu do rozpoczęcia od 900 mg naraz przy pierwszym kontakcie z lekiem.

Zwykle sprawdzamy poziomy w okresie 12 godzin po ostatniej dawce, zazwyczaj po pięciu lub sześciu dniach, ponieważ jak wspomniałem, lit ma okres półtrwania 24 godziny, co oznacza, że potrzeba pięciu lub sześciu okresów półtrwania, aby osiągnąć stan stacjonarny. Dzięki temu będziemy mogli zobaczyć, czy jest w pożądanym zakresie od 0,4 do 0,6-0,8.

Istnieje pewna zmiana w dawkowaniu, gdy przechodzimy z podawania kilka razy dziennie na podawanie całości wieczorem. Nerki wydalają lit wolniej w nocy, gdy śpimy. To zmniejsza całkowitą ilość litu, którą musimy podać pacjentowi, aby uzyskać pożądany efekt. Różnica wynosi około 20%. Więc powiedzmy, że pacjent przyjmował 150 mg, pięć tabletek lub kapsułek, a teraz będzie przyjmować wszystko wieczorem, wtedy podalibyśmy cztery kapsułki wieczorem.

Przy okazji, wolimy kapsułki od tabletek, ponieważ nie są tak słone jak tabletki, które mogą wywoływać nudności. Ta słoność to nieprzyjemne uczucie, a dzięki kapsułkom można tego uniknąć.

Następny slajd pokazuje leki, które zwiększają lub zmniejszają poziom litu, co należy wziąć pod uwagę, czy pacjent je przyjmuje teraz, gdy rozpoczynamy podawanie litu, czy też gdy widzimy, że te leki zostaną wprowadzone pacjentowi już przyjmującemu lit i może to wymagać dostosowania dawki. Więc leki, których poziomy są zwiększone, gdy są łączone z litem. NLPZ, diuretyki tiazydowe, takie jak hydrochlorotiazyd. Antagoniści receptora angiotensyny II, dwa przykłady to lisinopril i enalapril. A następnie metronidazol, stosowany w leczeniu zakażeń dróg moczowych. Diety niskosodowe, odwodnienie i ogólnie osoby starsze.

Sulindak jest NLPZ, który stanowi wyjątek od pozostałych. Wydaje się, że nie zmienia poziomów litu. Kiedyś był znany pod nazwą handlową Clinoril. Teraz jest dostępny jako generyk. Ale i tak stawiam znak zapytania, ponieważ nie jest w 100% pewne, że nie wpłynie na poziomy, więc lepiej je sprawdzić.

Następujące leki nie mają wpływu na poziom litu. Pierwszym jest diuretyk amiloryd, który jest naszym preferowanym diuretykiem, jeśli musimy go użyć u pacjenta przyjmującego lit. Zwykle nie podnosi poziomu litu. Nadal należy sprawdzić poziom litu po rozpoczęciu stosowania amilorydu, aby upewnić się, że się nie zmienił. Furosemid i aspiryna nie zmieniają poziomów litu.

Leki, które obniżają poziom litu. Niektórych z nich nie używamy już zbyt często – acetazolamid, mannitol, teofilina. Ale coś, z czym bardzo często się spotkacie, to osoby intensywnie spożywające kofeinę, pijące 20 Pepsi dziennie, kawę lub napoje energetyczne. Te substancje zmniejszają poziom litu czasami o 50% lub więcej. Musimy więc starać się ustabilizować ich spożycie kofeiny w odniesieniu do dawki litu, którą podajemy.

Ale oto ważna rzecz, która obniża poziom litu, a jest nią mania. Kiedy ludzie wpadają w manię, wydaje się, że coś się zmienia w działaniu ich pompy sodowo-potasowej ATPazy, która jest enzymem kontrolującym przepływ litu, sodu i potasu do i z komórek. I wydaje się, że gdy zaczyna się mania, lit jest wciągany do komórek i będzie obecny w mniejszej ilości w osoczu, w wyniku czego poziomy litu będą wydawały się spadać, faktycznie spadną, gdy je zmierzymy. Ale prawdopodobnie nie są one faktycznie niższe. Prawdopodobnie w komórkach jest dużo litu, a może nawet za dużo.

Ta sytuacja prowadzi do częstego problemu, jakim jest zatrucie litem podczas leczenia manii, ponieważ pacjentom podaje się zbyt dużo litu. Poziomy litu są niższe, gdy je mierzymy, niż są faktycznie w komórkach, i dochodzi do zatrucia. A potem pacjenci wychodzą z manii, więc lit przemieszcza się z komórek z powrotem do osocza i mogą być obecne bardzo wysokie poziomy litu. To powoduje poważne problemy i kończy wiele prób leczenia litem. Ludzie nie chcą wrócić do litu po takim doświadczeniu. Starajmy się więc unikać tego błędu.

Innym problemem, który się pojawia, jest ciąża. Ona również obniża poziom litu i powoduje problemy z monitorowaniem i dostosowywaniem dawki.

Dawki i zwiększanie dawki. W ostrym leczeniu manii zwykle potrzebujemy krótkotrwale 0,8 mEq/L. Wyższe poziomy, wszystko powyżej 0,8, mogą powodować więcej przejść w depresję. Nie jest to powszechnie znane. Ale możemy tworzyć wyższe ryzyko przejścia w depresję, stosując zbyt wysoką dawkę litu do leczenia manii. Dlatego utrzymujmy poziom niewiele wyższy niż 0,8. Jeśli musimy dodać inne rzeczy, aby tymczasowo obniżyć manię, jak benzodiazepiny, byłoby to lepsze niż stosowanie super wysokich poziomów litu, a także istnieje ryzyko toksyczności.

Optymalny poziom podtrzymujący to 0,6 do 0,8, ale nie powinniśmy przekraczać tej wartości w leczeniu podtrzymującym. Z wyższymi poziomami wiąże się wiele problemów. Można uzyskać więcej problemów z nerkami w dłuższej perspektywie. Może wystąpić toksyczność, toksyczność OUN, przejście w depresję. Jednak niższe poziomy są często wystarczające u starszych dorosłych, jak 0,4 do 0,6, i prawdopodobnie bezpieczniejsze.

W przypadku litu ważne jest, aby unikać nagłego odstawienia. Wiąże się to z destabilizacją, wczesnymi nawrotami, zwiększonym ryzykiem samobójstwa. To coś, o czym musicie przypominać swoim pacjentom wielokrotnie, aby tego nie robili. Jeśli chcą odstawić lit, powinno to być stopniowe zmniejszanie dawki pod waszym nadzorem. W przeciwnym razie mogą szybko się zdekompensować. Mogą zapomnieć, że powiedzieliście im to za pierwszym razem. Dlatego potrzebne jest częste zaangażowanie, abyście mogli im przypominać.

Przedawkowanie może być śmiertelne. Z drugiej strony, to nasz najlepszy lek dla osób z myślami samobójczymi. Więc przynajmniej we wczesnych fazach leczenia, gdy nadal mogą mieć myśli samobójcze, może być konieczne podawanie im małych ilości.

Teraz podsumuję kluczowe punkty tego nagrania. Po pierwsze, badania wstępne przed lub zaraz po rozpoczęciu leczenia, jeśli jest to wygodniejsze. Czasami naprawdę się spieszymy, aby rozpocząć podawanie litu, ale pacjenci nie mieli jeszcze badań laboratoryjnych. Więc wykonajmy te badania, które obejmują przede wszystkim testy funkcji nerek i tarczycy, a być może także wapń i PTH, parathormon. Jeśli istnieje obawa o ryzyko kardiologiczne, można wykonać EKG. Jeśli to kobieta, która może zajść w ciążę, należy rozważyć te kwestie w ocenie wstępnej.

Drugi kluczowy punkt dotyczy dawkowania. Dawkowanie powinno prawie zawsze odbywać się przy użyciu preparatu o natychmiastowym uwalnianiu, a nie o przedłużonym działaniu. Wolę formę kapsułkową, a nie tabletki, i podaję całość wieczorem. U pacjenta ambulatoryjnego można stopniowo zwiększać dawkę, podając wszystkie dawki wieczorem – jedną wieczorem, potem dwie wieczorem, potem trzy wieczorem. Dawkowanie – pacjenci ambulatoryjni mogą zacząć od 300 mg lub 300 mg dwa razy dziennie, choć wolałbym przynajmniej dwa razy dziennie, jeśli zaczynamy u pacjenta ambulatoryjnego, ale potem przejść na całe 600 mg wieczorem po tygodniu lub tak. Ale u pacjenta hospitalizowanego możemy chcieć zacząć od trzech razy dziennie, podając trzy oddzielne dawki i później przejść na podawanie całości wieczorem. U pacjenta hospitalizowanego można zacząć od 300 mg trzy razy dziennie, jak powiedziałem. Ale pamiętajcie, że gdy przechodzicie z podawania dwa lub trzy razy dziennie na całość wieczorem, należy zmniejszyć dawkę o około 20%.

Uważajcie na interakcje z NLPZ, lekami przeciwnadciśnieniowymi i innymi. Pacjenci spożywający nadmiernie kofeinę mogą potrzebować wyższych dawek, aby osiągnąć pożądany efekt. A w leczeniu podtrzymującym 0,6 do 0,8 mEq/L. Dysfunkcja nerek jest zależna od dawki, więc chcemy pozostać w środku tego zakresu lub nawet nieco poniżej, jeśli jest to klinicznie skuteczne. Wyższe dawki będą powodować więcej przejść w depresję i inne skutki uboczne.