Hiponatremia indukowana lekami przeciwdepresyjnymi: mechanizmy, ryzyko, diagnostyka i leczenie

W skrócie

Hiponatremia indukowana lekami przeciwdepresyjnymi jest najpoważniejszym klinicznie powikłaniem elektrolitowym terapii przeciwdepresyjnej. Ma charakter idiosynkratyczny, a nie zależny od dawki: występuje przy dawkach terapeutycznych i nie koreluje w sposób przewidywalny ze stężeniem leku w osoczu ^[1–3].
Żaden lek przeciwdepresyjny nie jest wolny od tego ryzyka: mirtazapina ma najlepiej udokumentowane i najbardziej spójne dowody na niższe ryzyko porównawcze niż SSRI ^[4–10]

Wyzwaniem klinicznym jest rozpoznanie: objawy są niespecyficzne i rutynowo błędnie przypisywane chorobie psychiatrycznej, procesowi starzenia lub oczekiwanym działaniom niepożądanym leku. Obraz kliniczny zależy zarówno od wartości stężenia sodu, jak i od szybkości jego obniżania się.

• Ryzyko hiponatremii w skrócie:
  • Wyraźnie zwiększone ryzyko: SSRI i SNRI
    • Analizy zbiorcze generalnie wskazują, że ryzyko związane ze SNRI jest nieco wyższe niż z SSRI, jednak nie jest to obserwacja jednolita we wszystkich nowszych kohortach ^[5,7–10]
  • Niższe ryzyko porównawcze, najlepiej udokumentowane: mirtazapina
    • Niższe ryzyko nie oznacza ryzyka zerowego ^[5,8,9]
  • Prawdopodobna alternatywa o niższym ryzyku, ograniczone dane porównawcze: bupropion ^[6,10]
  • Potencjalnie niższe ryzyko, lecz słabo udokumentowane: trazodon i agomelatyna
    • Dane dotyczące agomelatyny opierają się na małych badaniach obserwacyjnych i seriach przypadków, a jej dostępność różni się w zależności od kraju ^[5,10,11]
  • Brak wiarygodnego rankingu poszczególnych leków:
    • Wenlafaksyna, duloksetyna, fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, cytalopram i escytalopram wykazywały najsilniejszy sygnał w różnych zbiorach danych ^{[5–8,12,13]}

• Kluczowe zalecenia kliniczne:
  • Należy oznaczyć wyjściowe stężenie sodu przed rozpoczęciem lub zwiększeniem dawki leku przeciwdepresyjnego u pacjentów ze znaczącym ryzykiem: ^{[1,3,14–16]}
    • Starszy wiek (szczególnie ≥65 lat)
    • Przebycie hiponatremii lub zespołu nieadekwatnej antydiurezy (SIAD)
    • Niskie lub niskie prawidłowe wyjściowe stężenie sodu
    • Stosowanie tiazydów lub wielu leków sprzyjających hiponatremii
    • Istotna choroba serca, wątroby lub nerek
  • U pacjentów podatnych na hiponatremię należy preferować leki o niższym ryzyku:
    • Mirtazapina ma najsilniejsze dowody porównawcze; bupropion stanowi rozsądną alternatywę ^[5,6,8,9]
  • U pacjentów wysokiego ryzyka należy ponownie oznaczyć stężenie sodu we wczesnym oknie ryzyka:
    • Zazwyczaj po około 1–2 tygodniach i ponownie do 4 tygodni, a natychmiast w razie pojawienia się zgodnych objawów
    • Dokładny harmonogram oparty jest na konsensusie, a nie na danych z randomizowanych badań wynikowych ^{[3,5,12,14,17]}
  • Leczenie należy opierać na objawach i ciężkości stanu, a nie wyłącznie na wartości stężenia sodu:
    • Napad drgawkowy, znacząco obniżony poziom przytomności, ciężka splątaność lub zaburzenia krążeniowo-oddechowe stanowią stan nagły niezależnie od dokładnej wartości stężenia sodu ^[18,19]
  • W przypadku hiponatremii indukowanej lekami przeciwdepresyjnymi bez ciężkich objawów:
    • Należy odstawić lub zmniejszyć dawkę leku sprawczego, jeśli jest to możliwe
    • Należy poszukać innych przyczyn i weryfikować interakcje lekowe
    • Ograniczenie podaży płynów stosować wyłącznie po potwierdzeniu normowolemicznego SIAD i tylko wtedy, gdy jest to klinicznie uzasadnione ^[14,18,19]
  • Należy zasadniczo unikać ponownego włączenia leku przeciwdepresyjnego uznanego za przyczynę hiponatremii:
    • Jeśli nie istnieje żadna odpowiednia alternatywa, decyzję należy podjąć w ramach wspólnego procesu decyzyjnego opartego na konsultacji ze specjalistą, z ścisłym monitorowaniem stężenia sodu ^[2,14]

Wprowadzenie

Znaczenie kliniczne

• Leki przeciwdepresyjne należą do grup leków najczęściej wywołujących zespół nieadekwatnej antydiurezy (SIAD) — współczesne pojęcie nadrzędne (szersze niż SIADH) odnoszące się do nieprawidłowej retencji wolnej wody prowadzącej do rozcieńczenia sodu w surowicy ^[14,20]
  • Tiazydy i diuretyki tiazydopodobne pozostają szczególnie istotną przyczyną hiponatremii polekowej ^[14,20]
• Hiponatremia jest wiodącą przyczyną upadków i złamań u osób starszych; nawet łagodne, przewlekłe przypadki wiązano z zaburzeniami uwagi i chodu ^[13,14,20]
• W psychiatrycznych warunkach klinicznych stan ten jest często nierozpoznawany, ponieważ podstawowe objawy (splątaność, zmęczenie, zaburzenia funkcji poznawczych, niestabilność chodu) nakładają się na obraz leczonych schorzeń ^[1]

Częstość występowania i ryzyko

• Częstość występowania zależy od przyjętej definicji, badanej populacji oraz okresu obserwacji:
  • 6 % zdarzeń spełniających kryteria hiponatremii według metaanalizy SSRI/SNRI z 2025 roku ^[7]
  • 8,25 % dla hiponatremii o dowolnym nasileniu i 2,87 % dla hiponatremii istotnej klinicznie wśród starszych użytkowników leków przeciwdepresyjnych, według geriatrycznej metaanalizy z 2026 roku
• Czas wystąpienia:
  • Okno największego ryzyka przypada wkrótce po rozpoczęciu terapii lub zwiększeniu dawki; ryzyko osiąga szczyt w ciągu pierwszych 2 tygodni i nie jest już istotne po upływie roku ^[12]
  • Hiponatremia o późnym początku może nadal wystąpić w przypadku nowej choroby, zwiększonego spożycia płynów lub dołączenia leku wchodzącego w interakcje — długotrwała ekspozycja nie jest zatem czynnikiem ochronnym ^[12]

Mechanizmy hiponatremii indukowanej lekami przeciwdepresyjnymi

• Wspólnym końcowym szlakiem patofizjologicznym jest upośledzone nerkowe wydalanie wody wolnej od elektrolitów. Prowadzi to do hipotonycznej, zazwyczaj normowolemicznej hiponatremii: nadmiaru wolnej wody, a nie niedoboru sodu ^{[18,19,21,22]}
  • Preferowanym współcześnie terminem jest zespół nieadekwatnej antydiurezy (SIAD), ponieważ krążąca wazopresyna nie musi być mierzalnie podwyższona ^[19,21,22]
• Powinowactwo wiązania do transportera serotoniny (SERT) jest jednym z sygnałów mechanistycznych, nie zaś klinicznie zwalidowanym rankingiem, który byłby spójny w różnych populacjach i punktach końcowych ^[4–7]
  • W badaniu triangulacyjnym wielkość spadku stężenia sodu korelowała z powinowactwem danego leku przeciwdepresyjnego do SERT ^[4]
  • Wyższe powinowactwo do SERT (paroksetyna, duloksetyna, escytalopram) wiązało się z tendencją do większego obniżenia stężenia sodu
  • Niskie lub zerowe powinowactwo do SERT (mirtazapina, bupropion) wykazywało minimalne lub żadne działanie na stężenie sodu
• Zależność ta nie ma charakteru dawkowego:
  • Hiponatremia występuje przy dawkach terapeutycznych i nie koreluje ze stężeniem leku w osoczu ^[1–3]
  • Zachowuje się bardziej jak reakcja idiosynkratyczna, zależna od czasu, z ryzykiem skupionym wkrótce po rozpoczęciu leczenia ^[2,23]
• Dwa szlaki mogą zbiegać się w kierunku retencji wody w nerkowym kanaliku zbiorczym ^[20,22]

• Droga centralna (klasyczny SIADH):
  • Serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne pobudzają wydzielanie ADH (wazopresyny), prawdopodobnie za pośrednictwem aktywacji receptorów 5-HT2C i 5-HT3 ^[20,22]
  • ADH następnie działa na receptory V2 w cewce zbiorczej, powodując wbudowanie kanałów wodnych AQP2, retencję wody i hiponatremię z rozcieńczenia
    ^[20,22]
  • SIADH odpowiada za mniej więcej jedną trzecią wszystkich przypadków hiponatremii obserwowanych w praktyce klinicznej ^[21]
• Droga nerkowa (nerkowy zespół nieadekwatnej antydiurezy, NSIAD):
  • Niektóre leki mogą nasilać sygnalizację V2/AQP2 w cewce zbiorczej lub zwiększać wrażliwość nerki na wazopresynę, przy czym stężenie ADH może być prawidłowe, a nawet obniżone ^[22]
  • Mechanizm nerkowy jest biologicznie wiarygodny i poparty danymi doświadczalnymi dla wybranych leków (w tym sertraliny) ^[22]
    • Nie został on uznany za dominujący mechanizm w przypadku leków przeciwdepresyjnych i nie należy go przedstawiać jako efektu klasy
  • Wyjaśnia również, dlaczego tolwaptan (antagonista receptora V2) może być skuteczny nawet przy niepodwyższonym stężeniu ADH

Porównanie ryzyka hiponatremii dla poszczególnych leków przeciwdepresyjnych

• Dostępne dane porównawcze pochodzą niemal wyłącznie z badań obserwacyjnych i są wysoce heterogenne ^[5–10]
• Różnice w zakresie wieku, wyjściowego stężenia sodu, kryteriów wykonywania badań laboratoryjnych, wskazań, leków stosowanych jednocześnie oraz definicji punktów końcowych mogą odwracać pozorną hierarchię ryzyka.
• Należy posługiwać się szerokimi kategoriami ryzyka i uwzględniać profil ryzyka konkretnego pacjenta, zamiast opierać się na jednej, definitywnej tabeli rankingowej ^[5–8]

Ryzyko według klasy i grupy leków

Poszczególne leki

• Różne duże zbiory danych wskazywały na wyższe sygnały ryzyka dla wenlafaksyny, duloksetyny, cytalopramu, sertraliny, paroksetyny, escytalopramu i fluoksetyny, jednak wskazywany lek o najwyższym ryzyku różni się między kohortami — żadnego pojedynczego leku nie można w sposób wiarygodny sklasyfikować jako najbardziej ryzykownego ^{[6–8,12,13]}

Wnioski kliniczne

• Dostępne dowody nie uzasadniają stosowania jednoznacznej hierarchii ryzyka dla poszczególnych leków; wybór leku należy dopasować do indywidualnego profilu ryzyka pacjenta, a nie do stałego rankingu
• Gdy zmniejszenie ryzyka hiponatremii jest priorytetem klinicznym ^[5,6,9]
  • Mirtazapina ma najsilniejsze poparcie w danych porównawczych
  • Bupropion jest uzasadnionym wyborem, gdy jest odpowiedni klinicznie
  • Dane dla trazodonu i agomelatyny są zbyt skąpe, aby uznać je za równoważnie udokumentowane alternatywy

Obraz kliniczny i rozpoznanie

• Objawy hiponatremii w znacznym stopniu pokrywają się z objawami depresji i działaniami niepożądanymi leków przeciwdepresyjnych, dlatego pierwszym wyzwaniem jest samo jej rozpoznanie — szczególnie w przypadkach łagodnych.
• Należy odróżniać nasilenie biochemiczne (wartość stężenia sodu) od nasilenia klinicznego (objawy) ^[18,19]
  • Objawy zależą zarówno od stężenia sodu, jak i od szybkości jego spadku
  • Ostro obniżające się stężenie sodu wynoszące 128 mmol/L może być bardziej niebezpieczne niż stabilna, przewlekła wartość poniżej 125 mmol/L

Rozpoznawanie objawów według stopnia ciężkości

• Łagodna (Na 130–134 mmol/L):
  • Często bezobjawowa; może manifestować się zmęczeniem, bólem głowy, trudnościami z koncentracją lub łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych ^[20]
  • Rutynowo błędnie przypisywana depresji, procesowi starzenia lub działaniom niepożądanym innych leków
    • Przed postawieniem takiego rozpoznania należy oznaczyć stężenie sodu w surowicy — zwłaszcza u osób starszych, u których niedawno włączono lek przeciwdepresyjny ^[1,20]
• Umiarkowana (Na 125–129 mmol/L):
  • Nudności, splątanie, zaburzenia pamięci, niestabilność chodu, osłabienie
    ^[20]
  • Zwiększone ryzyko upadków, szczególnie niebezpiecznych u osób starszych z już istniejącą predyspozycją do złamań ^[14]
• Ciężka (Na <125 mmol/L):
  • Drgawki, znacznie obniżony poziom świadomości lub śpiączka, nasilone splątanie lub majaczenie albo niewydolność krążeniowo-oddechowa
  • Ciężkie objawy stanowią nagłe przypadki medyczne niezależnie od dokładnej wartości stężenia sodu; należy niezwłocznie zapewnić konsultację w trybie pilnym ^[18,19]

Diagnostyka

• Celem postępowania diagnostycznego jest potwierdzenie prawdziwej hipotonicznej hiponatremii, ocena stanu wolemii oraz ustalenie, czy przyczyną jest lek przeciwdepresyjny.

• Kiedy oznaczyć stężenie sodu:

  • Zgodnie z planem monitorowania lub zawsze, gdy u pacjenta przyjmującego lek przeciwdepresyjny pojawią się nowe objawy: splątanie, pogorszenie funkcji poznawczych, niestabilność chodu, upadki lub nudności

• Co zlecić i ocenić:

  • Osmolalność surowicy i glikemia w celu potwierdzenia toniczności:
    • Niska zmierzona osmolalność surowicy potwierdza hipotoniczną hiponatremię
    • Hiperglikemia wywołuje hipertoniczną (translokacyjną) hiponatremię; znaczna hiperlipidemia lub paraproteinemia może — w zależności od metody laboratoryjnej — powodować izotoniczną pseudohiponatremię ^[20,21]
  • Osmolalność moczu i stężenie sodu w moczu, najlepiej przed podaniem soli fizjologicznej, diuretyków lub wprowadzeniem istotnych zmian w nawodnieniu:
    • Osmolalność moczu >100 mOsm/kg świadczy o utrzymującym się działaniu antydiuretycznym, nie jest jednak swoista dla SIAD; wartość <100 sugeruje pierwotną polidypsję lub małą podaż osmoli ^[21]
    • Stężenie sodu w moczu >30 mmol/L jest zgodne z SIAD, pod warunkiem że podaż sodu w diecie jest odpowiednia oraz wykluczono wpływ diuretyków, choroby nerek i niedoczynności kory nadnerczy ^[14,21]
  • Ocena potencjalnych czynników sprawczych: niedawne włączenie leku przeciwdepresyjnego lub zwiększenie jego dawki, tiazydowe leki moczopędne, karbamazepina/okskarbazepina, NLPZ, opioidy ^[14,22]
  • Wykluczenie innych przyczyn:
    • Ocena funkcji nerek i ewentualnej niedoczynności kory nadnerczy
    • Oznaczenie TSH w uzasadnionych przypadkach; ciężka niedoczynność tarczycy może być czynnikiem współistniejącym, jednak łagodne zaburzenia funkcji tarczycy rzadko tłumaczą znaczną hiponatremię
    • Przed przypisaniem hiponatremii lekowi przeciwdepresyjnemu należy również rozważyć niewydolność serca, marskość wątroby, chorobę nerek, utratę elektrolitów przez przewód pokarmowy oraz małą podaż osmoli ^[20,21]
  • Nie należy rutynowo oznaczać stężenia ADH ani wazopresyny w osoczu: oznaczenie jest technicznie trudne, nie jest wymagane do postawienia rozpoznania i rzadko zmienia postępowanie ^[18,22]

Diagnostyka różnicowa

• Pierwotna polidypsja:
  • Szczególnie u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi
  • Nadmierne spożycie wody może przekroczyć nerkową zdolność wydalania nawet przy zachowanej zdolności rozcieńczania moczu
  • Mocz jest maksymalnie rozcieńczony (<100 mOsm/kg), co stanowi przeciwieństwo zagęszczonego moczu obserwowanego w SIADH ^[21]
• Hiponatremia wywołana tiazydami:
  • Klinicznie naśladuje SIADH (pozorna euwolemii, zagęszczony mocz, wysokie stężenie sodu w moczu)
  • U pacjentów przyjmujących jednocześnie tiazydy i lek przeciwdepresyjny przyczynowość ma często charakter wieloczynnikowy

Czynniki ryzyka u pacjenta

• Ryzyko zależy zarówno od wybranego leku, jak i od indywidualnego profilu pacjenta.

• Hiponatremia związana z lekami przeciwdepresyjnymi jest rzadka u pacjentów bez czynników ryzyka, jednak znacznie częstsza, niż się powszechnie uważa, gdy zbiega się kilka z nich ^[1,14]

• Wymienione poniżej czynniki mają charakter kumulatywny — im więcej z nich dotyczy danego pacjenta, tym intensywniejsze powinno być monitorowanie

• Czynniki ryzyka o większej sile dowodów:

  • Starszy wiek, szczególnie ≥65 lat, a zwłaszcza ≥80 lat:
    • Jeden z najsilniejszych czynników ryzyka ^[9,12,15]
  • Przebyta hiponatremia lub SIAD:
    • Silny predyktor nawrotu; należy udokumentować ten fakt przed doborem leku ^[1,14]
  • Niskie lub nisko-prawidłowe wyjściowe stężenie sodu ^[1]
  • Mała masa ciała, niskie BMI lub zespół słabości (frailty) ^[1,14]
  • Stosowanie tiazydowych lub tiazydopodobnych leków moczopędnych:
    • Najbardziej modyfikowalny czynnik ryzyka
    • Skojarzenie SSRI z tiazydami zwiększa ryzyko u osób starszych; należy odstawić tiazydy lub zastąpić je innym lekiem tam, gdzie jest to możliwe ^[15,16,25]
  • Karbamazepina lub okskarbazepina:
    • Leki przeciwpadaczkowe najsilniej i najspójniej związane z SIAD; należy zweryfikować, czy są współprzepisywane ^[20,22]
  • Jednoczesne stosowanie wielu leków zwiększających ryzyko hiponatremii lub ostry epizod choroby somatycznej

• Czynniki o słabszej lub kontekstowej roli (zwiększają ryzyko kumulatywne, ale nie należy traktować ich jako równoważnych zagrożeń):

  • Płeć żeńska (ryzyko wyższe u bardzo starych kobiet, lecz częściowo zakłócone przez wiek, masę ciała i wzorce przepisywania leków) oraz stosowanie NLPZ, inhibitorów ACE/ARB, inhibitorów pompy protonowej lub opioidów ^[6,12,14,20]
  • Niewydolność serca, marskość wątroby i choroba nerek mają znaczenie głównie jako alternatywne przyczyny wymagające wykluczenia (zob. Obraz kliniczny i diagnostyka); cukrzyca istotna jest przede wszystkim poprzez hiperglikemię, chorobę nerek i kontekst leczenia ^[6,21]

Monitorowanie i postępowanie

• Postępowanie jest podyktowane nasileniem objawów i dynamiką kliniczną, a nie samą wartością stężenia sodu ^[18,19]
  • Należy ocenić, czy występują ciężkie objawy neurologiczne oraz czy hiponatremia ma charakter ostry
  • Ciężkie objawy wymagają pilnego leczenia hipertonicznym roztworem soli; ograniczenie podaży płynów nie jest interwencją pierwszego wyboru
• Kluczowym pytaniem dla lekarza prowadzącego jest to, czy lek przeciwdepresyjny można kontynuować, zredukować jego dawkę, zamienić na inny, czy też konieczne jest jego pilne odstawienie.
• Należy mieć na uwadze podstawową zasadę: hiponatremia związana z lekami przeciwdepresyjnymi wynika zwykle z nadmiernej retencji wolnej wody, a nie z niedoboru sodu
  • Sama suplementacja sodu nie koryguje retencji wody, a odruchowe podanie izotonicznego roztworu soli dożylnie może nasilić ustaloną już SIAD ^[19,21]

Monitorowanie

• Żadne wytyczne APA, CANMAT ani NICE nie nakazują obecnie rutynowego monitorowania stężenia sodu przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych; poniższe zalecenia stanowią syntezę konsensusu ekspertów ^[3,14,24]

Kiedy rozważyć wyjściowe oznaczenie stężenia sodu

• Przed rozpoczęciem lub zwiększeniem dawki leku przeciwdepresyjnego należy oznaczyć wyjściowe stężenie sodu u pacjentów z istotnym ryzykiem ^[1,3,14,16]
  • Przebyty epizod hiponatremii lub SIAD
  • Podeszły wiek, szczególnie ≥65 lat
  • Niskie lub nisko-prawidłowe wyjściowe stężenie sodu
  • Niska masa ciała lub wyniszczenie
  • Stosowanie tiazydów lub kilku leków związanych z hiponatremią
  • Istotna choroba serca, wątroby lub nerek
• Należy rozważyć od początku zastosowanie leku przeciwdepresyjnego o niższym ryzyku (mirtazapina lub bupropion) ^[5]

• Wczesne okno ryzyka: ^[3,5,12,14]
  • U pacjentów wysokiego ryzyka zazwyczaj po ok. 1–2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia lub istotnego zwiększenia dawki, a następnie do 4. tygodnia
  • Wcześniejsze badanie, jeśli wyjściowe stężenie sodu jest graniczne lub pojawią się objawy
• Monitorowanie w zależności od objawów i długoterminowe:
  • Niezwłoczna kontrola stężenia sodu w każdym momencie przy nowych nudnościach, bólu głowy, splątaniu, zaburzeniach poznawczych, niestabilności chodu, upadkach, osłabieniu lub drgawkach ^[3,18,19]
  • Indywidualizacja monitorowania długoterminowego w przypadku przebytych epizodów, utrzymującego się niskiego stężenia sodu, kontynuowanego stosowania leków wchodzących w interakcje lub istotnych chorób współistniejących
  • Jeśli hiponatremia pojawia się po długim okresie stabilnego leczenia, przed przypisaniem przyczynowości wyłącznie lekowi przeciwdepresyjnemu należy poszukać nowej choroby, leku, zmiany podaży płynów lub niedoboru osmolitów w diecie ^[12,25]

Łagodna hiponatremia (Na 130–134 mmol/L, bezobjawowa)

• Potwierdzić prawdziwą hipotoniczną hiponatremię i przeanalizować inne przyczyny.
• Jeśli lek przeciwdepresyjny jest prawdopodobną przyczyną, możliwe postępowanie obejmuje redukcję dawki, zamianę leku lub odstawienie — zgodnie z pilnością psychiatryczną i dynamiką stężenia sodu.
• Konsensus ekspertów sugeruje redukcję dawki o 25–50 % u wybranych stabilnych pacjentów, z ponownym oznaczeniem stężenia sodu po ok. 1–4 tygodniach, stosownie do wartości, objawów i dynamiki zmian ^[14]

Umiarkowana hiponatremia (Na 125–129 mmol/L, bez ciężkich objawów)

• Zapewnić pilną konsultację internistyczną.
• Jeśli lek przeciwdepresyjny jest prawdopodobną przyczyną, należy go zazwyczaj odstawić lub istotnie zredukować dawkę albo zamienić lek — z uwzględnieniem ryzyka psychiatrycznego ^[14,19]
• Potwierdzić hipotoniczność i ocenić stan wolemii. W potwierdzonej euwolemicznej SIAD można zastosować restrykcję płynów, jednak odpowiedź jest zmienna i monitorowanie powinno odbywać się w ciągu dni, a nie po kilku tygodniach ^[18,19]
• Stosowanie tabletek z solą, diuretyków pętlowych lub doustnego mocznika należy indywidualizować — zazwyczaj odbywa się to pod kierunkiem specjalisty ^[19,21]

Ciężka lub objawowa hiponatremia (stan nagły)

• Ciężkie objawy (napad drgawkowy, znacznie obniżony poziom świadomości, ciężka splątaność lub majaczenie, niewydolność krążeniowo-oddechowa) stanowią nagłe zdarzenie medyczne niezależnie od wartości sodu
• Należy odstawić podejrzany lek przeciwdepresyjny i zapewnić pilną pomoc medyczną
  ^[18,19]
• Leczeniem z wyboru jest podanie 3% roztworu hipertonicznego chlorku sodu zgodnie z lokalnym protokołem postępowania w stanach nagłych ^[18,19]
• Zespół ratunkowy prowadzi korektę ostrożnie (zazwyczaj nie więcej niż 10 mmol/l w ciągu pierwszych 24 godzin), aby uniknąć nadmiernej korekcji i osmotycznej demielinizacji ^[18]
• Znaczna hiponatremia (<125 mmol/l) bez ciężkich objawów również wymaga pilnej oceny i ścisłego nadzoru terapeutycznego, ponieważ możliwe jest zarówno pogorszenie stanu klinicznego, jak i nadmierna korekcja ^[18,19]

Zmiana leku po hiponatremii wywołanej przez antydepresanty

• Mirtazapina:
  • Najsilniejsze porównawcze dowody na niższe ryzyko, jednak monitorowanie należy kontynuować u pacjentów z poprzednim epizodem ciężkiej hiponatremii ^[5,8,9]
• Bupropion:
  • Zasadna alternatywa o niższym działaniu serotoninergicznym, gdy nie ma przeciwwskazań; dane naukowe są mniej obszerne niż w przypadku mirtazapiny ^[6,10]
• Trazodon lub agomelatyna:
  • Możliwe alternatywy w wybranych sytuacjach klinicznych, jednak dane naukowe są ograniczone; nie należy przedstawiać ich jako równoważnie udowodnionych. ^[5,10,11]
• Ponowne zastosowanie leku sprawczego jest na ogół odradzane po przekonującym lub ciężkim epizodzie, jeśli istnieją alternatywy ^[2,14]
  • Może wystąpić krzyżowa wrażliwość, dlatego zmiana klasy leku zmniejsza, lecz nie eliminuje ryzyka
  • W przypadku zastosowania innego leku serotoninergicznego należy oznaczyć stężenie sodu wyjściowo oraz w trakcie wczesnego okresu podwyższonego ryzyka

Piśmiennictwo

1. Fabian, T. J., Amico, J. A., Kroboth, P. D., Mulsant, B. H., Corey, S. E., Begley, A. E., Bensasi, S. G., Weber, E., Dew, M. A., Reynolds, C. F., & Pollock, B. G. (2004). Paroxetine-induced hyponatremia in older adults: A 12-week prospective study. Archives of Internal Medicine, 164(3), 327–332.

2. Martínez Cortés, M., & Gurillo Muñoz, P. (2019). Hyponatremia and Psychotropic Drugs. In U. Mahmood (Ed.). Fluid and Electrolyte Disorders. IntechOpen.

3. Dodd, S., Mitchell, P. B., Bauer, M., Yatham, L., Young, A. H., Kennedy, S. H., Williams, L., Suppes, T., Lopez Jaramillo, C., Trivedi, M. H., Fava, M., Rush, A. J., McIntyre, R. S., Thase, M. E., Lam, R. W., Severus, E., Kasper, S., & Berk, M. (2018). Monitoring for antidepressant-associated adverse events in the treatment of patients with major depressive disorder: An international consensus statement. The World Journal of Biological Psychiatry, 19(5), 330–348.

4. Nagashima, T., Hayakawa, T., Akimoto, H., Minagawa, K., Takahashi, Y., & Asai, S. (2022). Identifying Antidepressants Less Likely to Cause Hyponatremia: Triangulation of Retrospective Cohort, Disproportionality, and Pharmacodynamic Studies. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 111(6), 1258–1267.

5. Gheysens, T., Van Den Eede, F., & De Picker, L. (2024). The risk of antidepressant-induced hyponatremia: A meta-analysis of antidepressant classes and compounds. European Psychiatry, 67(1), e20.

6. Mo, H., Channa, Y., Ferrara, T. M., Waxse, B. J., Schlueter, D. J., Tran, T. C., Awan, A. H., Goleva, S. B., Williams, A., Babbar, A., Stubblefield, O., Keaton, J. M., Larson, E. A., Wilke, R. A., & Denny, J. C. (2024). Hyponatremia Associated with the Use of Common Antidepressants in the All of Us Research Program. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 117(2), 534–543.

7. Li, Y., Du, X., & Wu, H. (2025). The risk of hyponatremia induced by SSRIs and SNRIs antidepressants: A systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacology & Toxicology, 26, 144.

8. Norello, D., Defazio, G., Corona, G., Caiulo, C., Maggi, M., & Peri, A. (2025). Treatment with antidepressant drugs and hyponatremia: A network meta-analysis. Journal of Endocrinological Investigation, 48(8), 1707–1715.

9. Zhang, Y., Zhang, J., & Jing, R. (2026). Risk of antidepressant-induced hyponatremia in geriatric patients: A systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics.

10. Jung, K., Kim, J. H., Hyeon, D. E., Ji, J., Lee, M. Y., Choi, H., Lee, D. Y., Kim, M. W., Jang, Y., Hwang, S., Cho, J., Song, S. Y., Rhee, S. Y., Cha, J. M., Seo, W.-W., Jeong, C.-W., Kwag, S.-J., Kim, W. J., Hwang, J., … Shin, J.-Y. (2026). Antidepressants and the risk of hyponatremia: A multi-institutional cohort study using observational medical outcomes partnership—Common Data Model. British Journal of Clinical Pharmacology, 92(6), 1706–1715.

11. Barquera, J. A. O.-S. de la, García, L. A. D. la G., Sánchez-Torres, G., Gogeascoechea-Hernández, A., Martinez, S. J., Porras-Garza, G. A., & Garza, P. P. Z. (2025). Agomelatine as Antidepressant Treatment in Elderly Patients With Previous Hyponatremia Due To SSRI Use: Case Series. Human Psychopharmacology, 40(1), e2914.

12. Issa, I., Skov, J., Falhammar, H., Roos, M., Lindh, J. D., & Mannheimer, B. (2025). The association of selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine with profound hyponatremia. European Journal of Endocrinology, 193(1), 179–187.

13. Leth-Møller, K. B., Hansen, A. H., Torstensson, M., Andersen, S. E., Ødum, L., Gislasson, G., Torp-Pedersen, C., & Holm, E. A. (2016). Antidepressants and the risk of hyponatremia: A Danish register-based population study. BMJ Open, 6(5), e011200.

14. Pinkhasov, A., Xiong, G., Bourgeois, J. A., Heinrich, T. W., Huang, H., Coriolan, S., Annamalai, A., Mangal, J. P., Frankel, S., Lang, M., Raj, Y. P., Dandois, M., Barth, K., Stewart, A. L., Rado, J., Pesek, J., Sanders, A., Spearman-McCarthy, E. V., Gagliardi, J., & Fiedorowicz, J. G. (2021). Management of SIADH-related hyponatremia due to psychotropic medications – An expert consensus from the Association of Medicine and Psychiatry. Journal of Psychosomatic Research, 151, 110654.

15. Gandhi, S., Shariff, S. Z., Al-Jaishi, A., Reiss, J. P., Mamdani, M. M., Hackam, D. G., Li, L., McArthur, E., Weir, M. A., & Garg, A. X. (2017). Second-Generation Antidepressants and Hyponatremia Risk: A Population-Based Cohort Study of Older Adults. American Journal of Kidney Diseases, 69(1), 87–96.

16. Matsuura, T., Tawfik, A. G., Ben-Umeh, K. C., Hansten, P. D., & Malone, D. C. (2025). Evaluation of hyponatremia among older adults exposed to selective serotonin reuptake inhibitors and thiazide diuretics. Pharmacotherapy, 45(3), 169–176.

17. Lane, N. E., Bai, L., Seitz, D. P., Juurlink, D. N., Paterson, J. M., Guan, J., & Stukel, T. A. (2024). Hyponatremia-associated hospital visits are not reduced by early electrolyte testing in older adults starting antidepressants. Journal of the American Geriatrics Society, 72(6), 1770–1780.

18. Sterns, R. H., Rondon-Berrios, H., Adrogué, H. J., Berl, T., Burst, V., Cohen, D. M., Christ-Crain, M., Cuesta, M., Decaux, G., Emmett, M., Garrahy, A., Gankam-Kengne, F., Hix, J. K., Hoorn, E. J., Kamel, K. S., Madias, N. E., Peri, A., Refardt, J., Rosner, M. H., … Verbalis, J. G. (2024). Treatment Guidelines for Hyponatremia. Clinical Journal of the American Society of Nephrology : CJASN, 19(1), 129–135.

19. Spasovski, G. (2024). Hyponatraemia—treatment standard 2024. Nephrology Dialysis Transplantation, 39(10), 1583–1592.

20. Capinha, M., Lavrador, M., Liberato, J., Pinheiro, A., Aveiro, A., Figueiredo, I. V., & Castel-Branco, M. (2025). Drug-Induced Hyponatremia: Insights into Pharmacological Mechanisms and Clinical Practice Management. Journal of Clinical Medicine, 14(18), 6584.

21. Gross, P. (2012). Clinical management of SIADH. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 3(2), 61–73.

22. Kim, G.-H. (2022). Pathophysiology of Drug-Induced Hyponatremia. Journal of Clinical Medicine, 11(19), 5810.

23. Mannheimer, B., Falhammar, H., Calissendorff, J., Skov, J., & Lindh, J. D. (2021). Time-dependent association between selective serotonin reuptake inhibitors and hospitalization due to hyponatremia. Journal of Psychopharmacology, 35(8), 928–933.

24. Chavez, L., Scott, J., Hoile, R., McNulty, J., & Marchant-Rutherford, L. (2021). Hyponatraemia monitoring in those prescribed antidepressants – an audit from an inpatient older adult ward. BJPsych Open, 7, S70–S71.

25. Chiu, C.-Y., Sarwal, A., Munir, R. A., Widjaja, M., Khalid, A., & Khanna, R. (2020). Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH) Induced by Long-Term Use of Citalopram and Short-Term Use of Naproxen. The American Journal of Case Reports, 21, e926561-1-e926561-4.