08. Antagoniści NMDA w leczeniu katatonii: amantadyna, memantyna i ketamina

W następnej części omówimy antagonistów NMDA w leczeniu katatonii.

Ostatnio mówiliśmy o tym, że antagoniści NMDA, takie jak memantyna i amantadyna, są ogólnie uznawane za leki trzeciej linii po benzodiazepinach i elektrowstrząsach (ECT). Brytyjskie wytyczne podtrzymują to zalecenie, wskazując, że gdy terapie pierwszego rzutu w leczeniu katatonii są niedostępne, przeciwwskazane, nieskuteczne lub tylko częściowo skuteczne, należy rozważyć próbę zastosowania antagonisty receptora NMDA, takiego jak amantadyna lub memantyna.

Oprócz brytyjskich wytycznych, mamy również przegląd z 2024 roku dotyczący stosowania antagonistów NMDA, który może nam pomóc. W tym przeglądzie amantadyna była stosowana w co najmniej 27 przypadkach katatonii, a memantyna w co najmniej 20 przypadkach. Zdobywamy więc coraz więcej solidnych danych na temat stosowania tych leków. W większości przypadków podstawowym rozpoznaniem była schizofrenia, a w niektórych przypadkach antagoniści NMDA umożliwili szybkie ustąpienie objawów.

Seria przypadków dotyczących amantadyny podkreśliła również jej zastosowanie u pacjentów z współwystępującą katatonią i delirium. Dowody nadal sugerują, że amantadyna i memantyna powinny być strategiami kolejnej linii, jeśli benzodiazepiny nie są w pełni skuteczne, a ECT nie jest dostępne.

Antagoniści NMDA są najczęściej dodawani lub stosowani jako augmentacja do benzodiazepiny, choć istnieją również doniesienia o ich stosowaniu w monoterapii.

Innym środkiem, który wzbudził pewne zainteresowanie w kontekście katatonii i jest również antagonistą NMDA, jest ketamina. Ketamina jest naprawdę interesująca, ponieważ w niektórych doniesieniach wiązano ją z ustępowaniem katatonii, ale w innych doniesieniach wiązano ją również z wywoływaniem lub nasilaniem katatonii.

Przypomnijmy, że starsze badanie wykazało, że u dziewięciu zdrowych ochotników otrzymujących ketaminę wystąpiło zależne od dawki zubożenie psychomotoryczne, zubożenie mowy, apatia i wycofanie, a u sześciu z tych osób zaobserwowano zjawiska motoryczne podobne do katatonii, w tym przyjmowanie nienaturalnych pozycji. Jest więc dość jasne, że ketamina może powodować katatonię i objawy katatoniczne.

Jednak niedawny przegląd 25 przypadków pacjentów otrzymujących ketaminę w leczeniu katatonii wykazał 91% wskaźnik odpowiedzi i 55% wskaźnik remisji.

Rozmawiałem z kilkoma ekspertami od ketaminy o tym, jak to wyjaśniają, i zwrócili uwagę, że jednym ze sposobów myślenia o tym jest uwzględnienie faktu, że ketamina jest lekiem o bardzo niespecyficznym działaniu, wpływającym na wiele receptorów, w tym receptory NMDA, receptory opioidowe, dopaminowe, serotoninowe, noradrenergiczne, cholinergiczne i receptory GABA.

Uważają oni, że odpowiedź katatonii na ketaminę może zależeć od podstawowej choroby psychicznej, a także od dawki ketaminy. Zwrócili uwagę, że ketamina działa na to samo miejsce receptora NMDA, otwarty kanał, co memantyna i amantadyna, ale z dużo większym powinowactwem wiązania. Pod tym względem jest właściwie podobna do PCP, który również działa na otwarty kanał z większym powinowactwem. Z wcześniejszej literatury wiemy, że PCP, podobnie jak ketamina, może również wywoływać lub nasilać katatonię.

Z tych powodów osobiście byłbym bardzo ostrożny w stosowaniu ketaminy u pacjentów z katatonią, właśnie ze względu na jej nieprzewidywalność, i znacznie bardziej skłaniałbym się ku stosowaniu amantadyny lub memantyny, które mają obecnie więcej przypadków sukcesu i nie ma wskazań, że powodują lub nasilają katatonię.

Podsumowując, oto kilka kluczowych punktów z tej części: Antagonistów NMDA należy rozważyć jako monoterapię lub augmentację, gdy benzodiazepiny i ECT są nieskuteczne, częściowo skuteczne lub nie mogą być stosowane. Amantadyna była stosowana częściej niż memantyna w literaturze opisującej przypadki, choć obie były stosowane już dziesiątki razy.

Pojawiają się doniesienia o sukcesach w stosowaniu ketaminy, ale nadal nie jest ona zalecana ze względu na potencjał nasilania katatonii, co może być związane z niespecyficznością tego środka w porównaniu z innymi antagonistami NMDA.