03. Postępowanie w przypadku nerkowych działań niepożądanych terapii litem

Witam wszystkich. To jest film 3 z serii Lit: Jak zarządzać dawkowaniem, działaniami niepożądanymi i przekonać pacjentów do jego przyjmowania. Zaczniemy omawiać działania niepożądane.

Rozpoczniemy od zarządzania działaniami niepożądanymi ze strony nerek, co z pewnością jest jednym z głównych problemów. Jakie jest ryzyko ciężkiej toksyczności nerkowej? W metaanalizie obliczono, że liczba pacjentów, których trzeba leczyć, aby wystąpiło jedno poważne uszkodzenie nerek (NNH), wynosi 300. Oznacza to, że trzeba leczyć 300 pacjentów litem, zanim u jednego z nich rozwiną się poważne problemy nerkowe, których nie nabyłby samoistnie lub z innej przyczyny.

Liczba NNH może być znacznie wyższa. Te dane pochodzą od osób, które mogły nie być leczone zgodnie z najlepszymi praktykami opartymi na dowodach. Mogli stosować u swoich pacjentów dawkowanie, które zwiększa ryzyko problemów nerkowych, np. pozwalając, aby poziom litu przekraczał 0,8 lub wchodził w obszar toksyczności, nie stosując dawkowania litu o natychmiastowym uwalnianiu raz dziennie wieczorem. Jeśli zastosujemy wszystkie właściwe metody zgodnie z dostępnymi dowodami, sądzę, że liczba NNH dla ciężkiej toksyczności nerkowej może być znacznie wyższa niż 300.

Kto jest w grupie ryzyka? Młode kobiety mogą być w większym stopniu narażone, to jedna z podgrup, a także osoby starsze.

Monitorujcie funkcję nerek co cztery do sześciu miesięcy. Niedawno przeczytałem artykuł, który zalecał badania co cztery miesiące, czyli trzy razy w roku. Większość wytycznych mówi jednak o badaniach co sześć miesięcy. To standardowe zalecenie jako minimum dla kontroli funkcji nerek. Problem może jednak pojawić się niepostrzeżenie. Widziałem przypadki, w których problemy zaczęły się rozwijać i stały się dość poważne, zanim zostały wykryte podczas rutynowej kontroli. Oczywiście mogło to wynikać z innych przyczyn niż lit, ale regularne badania umożliwiają wykrycie problemu.

Kiedy trzeba przerwać podawanie litu? Jeśli poziom kreatyniny osiągnie lub przekroczy 1,6 lub szacunkowy GFR spadnie poniżej 60, należy skonsultować się z nefrologiem. Decyzja o przerwaniu leczenia opiera się na analizie ryzyka i korzyści. Biorąc pod uwagę opinię nefrologa na temat możliwej przyczyny, przyszłego monitorowania – problem może okazać się tymczasowy lub wynikać z innych równoczesnych czynników – z pewnością należy dostosować sposób dawkowania. To może poprawić wyniki badań funkcji nerek.

Kolejną kwestią związaną z litem i nerkami jest zapobieganie problemom. Wspomniałem już w poprzedniej części o znaczeniu unikania toksycznych poziomów, ponieważ to one prognozują późniejsze wystąpienie problemów nerkowych. Oznacza to monitorowanie czynników, które mogą je powodować, przez Państwa i pacjenta wspólnie. To kolejny przykład częstych spotkań i współpracy z pacjentem, aby upewnić się, że wie, co musi zrobić, aby bezpiecznie i skutecznie przyjmować ten lek.

Jeśli pacjent zachoruje na chorobę z gorączką, która wiąże się z rozwojem toksycznych poziomów litu, powinien rozważyć pominięcie jednej lub dwóch tabletek do czasu ustąpienia gorączki i ewentualnie ponownie sprawdzić poziom litu. Należy kontrolować poziom litu, gdy pacjent ma problemy żołądkowo-jelitowe. Każdy stan powodujący biegunkę może prowadzić do utraty dużej ilości elektrolitów, co może podwyższyć poziom litu. Intensywne wymioty mogą mieć podobny efekt. Ale jeśli pacjent wymiotuje, może również nie przyswajać przyjmowanego litu. W każdym przypadku może być konieczne dostosowanie dawki.

Istnieją też inne przyczyny utraty soli. Jedną z nich są intensywne treningi maratońskie z obfitym poceniem się i utratą soli. Przez pory skóry wydzielana jest niewielka ilość litu, podobnie jak chlorek sodu, ale ilość traconej soli wydaje się większa niż ilość traconego litu. Może to prowadzić do toksyczności litu. Nie wszystkie dane są w pełni jednoznaczne. Niektóre badania nie potwierdziły tego zjawiska. To kwestia indywidualna. Jeśli pacjent obficie się poci podczas treningu, rozsądnie jest sprawdzić poziom litu po takim wysiłku, aby zobaczyć, czy należy do osób, u których poziom litu wzrasta po treningu.

Wreszcie, istnieją interakcje lekowe, które mogą powodować toksyczne poziomy. Kolejną kwestią, na którą należy zwrócić uwagę, są wyższe poziomy litu. Czasami poziom może przekroczyć 0,8, ale nigdy nie powinien przekraczać 1. To granica, którą należy traktować poważnie, ponieważ jej przekroczenie może powodować późniejszą podatność na problemy nerkowe. Jeśli utrzymujemy niskie poziomy litu, a pacjent czuje się dobrze klinicznie, długoterminowe badania wykazały, że ryzyko ciężkiej toksyczności nerkowej nie jest większe niż przy stosowaniu walproinianu. Tylko gdy pacjenci są utrzymywani na coraz wyższych poziomach, zaczyna pojawiać się większe ryzyko związane z litem.

Kolejnym problemem związanym z litem i nerkami jest częste działanie niepożądane w postaci poliurii i polidypsji. To bardzo powszechne. Zawsze omawiam to z pacjentami. Jakie są główne konsekwencje? Pacjenci piją więcej, oddają więcej moczu. Mogą oddawać mocz w nocy, czego wcześniej mogli nie robić. Zwykle nie jest to problem, który decydowałby o zaprzestaniu przyjmowania leku, ale pacjenci powinni być na to przygotowani i tego oczekiwać.

Kluczowe jest jednak to, jakie napoje spożywają pacjenci, gdy odczuwają zwiększone pragnienie. Jeśli są to napoje kaloryczne, takie jak napoje gazowane, soki owocowe czy piwo, może to prowadzić do przyrostu masy ciała. Jak zapewne wiedzą Państwo z badań nad leczeniem otyłości, kalorie przyjmowane z napojami, jeśli spożywa się ich dużo, nie zmniejszają ilości kalorii, które chcemy uzyskać z posiłków. Całkowite spożycie kalorii znacznie wzrasta, gdy pijemy kaloryczne napoje. Prowadzi to do przyrostu masy ciała, niepożądanego efektu litu, o którym wielu pacjentów już wie.

Drugą kwestią jest to, że pacjenci mogą również doświadczać innych objawów zespołu podobnego do moczówki prostej, który powoduje lit, w tym zatrzymania płynów, zatrzymania wody lub przyrostu masy ciała związanego z wodą, co występuje również przy spożywaniu zwykłej soli. Może to prowadzić do bardzo szybkiego przyrostu masy ciała, znacznie szybszego niż przyrost tkanki tłuszczowej wynikający ze spożywania większej ilości kalorii. W ciągu pierwszych dwóch lub trzech tygodni pacjenci mogą przybrać znacząco na wadze. Mogą nawet zauważyć to w okolicy brzucha, gdzie może się koncentrować – gdy poruszają lub potrząsają brzuchem, mogą niemal odczuwać wrażenie chlupotania, jakby była tam woda. Mogą również pojawić się obrzęki. To istotne objawy zatrzymania wody.

Nie jest to jednak powód do odstawienia litu. To powód, aby podać pacjentowi diuretyk, który pomoże wydalić tę wodę. Amiloryd jest diuretykiem z wyboru, w dawce 5-20 mg dziennie. Zwykle nie podnosi on poziomu litu i może mieć korzystny wpływ na długoterminowe problemy nerkowe. To zalecane rozwiązanie tych problemów. Należy podkreślić, że nie jest jasne na podstawie dowodów, czy pomaga on w przypadku przyrostu masy ciała i zatrzymania wody.

Muszę podkreślić, że zgodnie z dowodami naukowymi nie badano, czy amiloryd zmniejsza zatrzymanie wody i przyrost masy ciała związany z litem. Wiemy, że jest to diuretyk. Pomaga ludziom wydalać wodę. Będą mieli mniejszą objętość moczu. To zostało wykazane. Zakłada się, że spowoduje to również mniejsze zatrzymywanie wody i zapobiegnie przyrostowi masy ciała z powodu wody. Ale nie był to konkretny wynik w wymienionych badaniach, w których analizowano objętość moczu. Myślę jednak, że to rozsądne przypuszczenie.

Kluczowe punkty to: poważne uszkodzenie nerek występuje bardzo rzadko i może nie być częstsze przy stosowaniu litu niż walproinianu, o ile poziomy litu są utrzymywane w najniższym bezpiecznym zakresie zapewniającym skuteczność. Po drugie, należy często monitorować testy funkcji nerek, co najmniej co sześć miesięcy, niektórzy zalecają co cztery miesiące.

Unikajcie toksycznych poziomów. Stosujcie jak najwięcej z omówionych metod, które mogą zmniejszyć to ryzyko. Szczególnie ważne jest, aby poziomy nigdy nie przekraczały 1,0. I wreszcie, jeśli u pacjenta wystąpi poliuria i polidypsja wymagająca leczenia, amiloryd jest diuretykiem z wyboru.