02. Bulimia Nervosa: Skuteczne Leki

Przejdźmy teraz do omówienia leków stosowanych w leczeniu bulimii.

Pierwsze badania nad lekami w leczeniu bulimii dotyczyły stosowania leków przeciwdepresyjnych. Zaczęto od trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i inhibitorów MAO, a następnie przeszło się do SSRI. W leczeniu bulimii wypróbowano szeroki wachlarz leków dostępnych w leczeniu depresji. Ogólnie rzecz biorąc, leki przeciwdepresyjne zwykle działają w leczeniu bulimii. Ich skuteczność nie zależy od obecności objawów depresji ani diagnozy dużej depresji.

Za złoty standard w farmakoterapii bulimii uważamy leki z grupy SSRI. Są one powszechnie stosowane w leczeniu bulimii. Lekiem, który został najdokładniej przebadany w największych badaniach klinicznych, jest fluoksetyna – właśnie na podstawie tych badań fluoksetyna otrzymała wskazanie FDA do leczenia pacjentów z bulimią.

Jedno z dużych badań dostarczyło nam kluczowych danych, że wysokie dawki działają wyraźnie lepiej niż niższe. W tym badaniu porównywano 60 mg fluoksetyny, 20 mg fluoksetyny i placebo. Dawka 60 mg była zdecydowanie skuteczniejsza niż 20 mg, a 20 mg niewiele różniło się od placebo. Doprowadziło to do stosowania fluoksetyny w leczeniu bulimii w dawkach powyżej 20 mg. Bardzo często dochodzi się do 60 lub 80 mg dziennie. Jeśli pacjent rozpoczyna leczenie i dobrze reaguje na lek, niekoniecznie zwiększamy dawkę ponad poziom, przy którym uzyskano dobrą odpowiedź. Jednak w przypadku bulimii większość z nas zwiększa dawkę szybciej niż w leczeniu zaburzeń nastroju czy zaburzeń lękowych.

Ta tendencja do uzyskiwania najlepszych wyników przy wysokich dawkach wydaje się ogólnie dotyczyć wszystkich leków z grupy SSRI. Wydaje się to prawdziwe w przypadku sertraliny, citalopramu, escitalopramu i paroksetyny. Istnieje jednak kilka istotnych zastrzeżeń. Pierwsze dotyczy obaw związanych z wpływem citalopramu na przewodnictwo sercowe, co ogranicza dawkę, którą można stosować. Często wydaje się, że zalecana dawka citalopramu jest prawdopodobnie niższa niż ta, która byłaby najbardziej skuteczna dla wielu osób w leczeniu bulimii. W rezultacie ten lek nie jest tak często stosowany.

Paroksetyna również nie jest tak często stosowana ze względu na ogólne przekonanie, że może wiązać się z większym ryzykiem przyrostu masy ciała niż inne leki z grupy SSRI. To wszystko skłania nas głównie do stosowania fluoksetyny.

Ogólnie rzecz biorąc, inne leki przeciwdepresyjne również są skuteczne. Często stosuje się leki z grupy SNRI. Warto stosować stosunkowo wyższe dawki. Warto zauważyć, że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mają dobre poparcie w literaturze, ale obecnie są bardzo rzadko stosowane zarówno ogólnie, jak i w leczeniu bulimii. Inhibitory MAO również wykazały dobrą skuteczność w badaniach, ale obecnie byłyby rzadko stosowane.

Ważne jest, aby wspomnieć o bupropionie. Bupropion był badany w leczeniu bulimii. Przeprowadzono umiarkowanej wielkości, krótkoterminowe badanie trwające osiem tygodni. Było to badanie kontrolowane placebo, w którym u niespełna 6% uczestników z bulimią wystąpił napad drgawkowy toniczno-kloniczny w ciągu tych ośmiu tygodni. Było to jedno z pierwszych miejsc, w których zidentyfikowano obawy dotyczące ryzyka napadów drgawkowych związanych z tym lekiem. Warto zauważyć, że było to bardzo krótkie badanie, a mimo to efekt był dość wyraźny. Jest to kluczowa informacja dotycząca leczenia bulimii lekami. Ważne jest, aby unikać bupropionu w tej sytuacji. W dziedzinie zaburzeń odżywiania rzadko stosujemy bupropion właśnie z powodu tych obaw.

Chciałbym również zauważyć, że istnieje ograniczona literatura potwierdzająca skuteczność topiramatu i antagonistów opioidów. Są to leki trzeciego i czwartego wyboru. Szczególnie w przypadku topiramatu obserwujemy często pewien stopień utraty masy ciała, co może być pożądanym efektem u osób z zaburzeniami z napadami objadania się, ale zazwyczaj nie będzie pożądanym efektem w leczeniu bulimii. To często skłania nas do unikania tego leku.

Kluczowe punkty tej sekcji. Po pierwsze, leki przeciwdepresyjne są ogólnie pomocne. Po drugie, leki z grupy SSRI, a szczególnie fluoksetyna, są lekami pierwszego wyboru, częściowo dlatego, że baza danych dla fluoksetyny w literaturze jest najsilniejsza. Ta baza danych wyraźnie pokazuje, że wysokie dawki, takie jak 60 mg dziennie, są bardziej skuteczne niż 20 mg, a odpowiadające im równoważniki innych leków z grupy SSRI i prawdopodobnie SNRI wydają się mieć podobny efekt.

Ponownie podkreślam, aby unikać bupropionu ze względu na ryzyko napadów drgawkowych. Na koniec chciałbym krótko wspomnieć, że badania kliniczne są zwykle krótkoterminowe, często trwają 6, 8, 10, może 12 tygodni, ale to nie odzwierciedla rzeczywistości klinicznej. Rzeczywistość kliniczna w zakresie tego, jak długo przepisywalibyśmy te leki, to idealnie przynajmniej miesiące, jeśli nie kilka lat.