08. Późne dyskinezy: Hierarchia leczenia

Sekcja 8: Leczenie dyskinezy późnej – kliniczny dylemat i nowe podejścia.

Objawy późne mają bardzo zróżnicowany wskaźnik remisji, przy czym remisja jest najbardziej prawdopodobna u młodszych pacjentów, tylko w około 50% przypadków. Objawy późne nie wydają się nasilać u pacjentów kontynuujących terapię. Jednak gdy już wystąpią, mogą utrzymywać się przez dziesięciolecia. W niektórych przypadkach mogą być nawet trwałe, co jest obecnie odkryciem potwierdzonym w kilku kohortach. W tych przypadkach, szczególnie, leczenie jest konieczne.

Psychoza często ma charakter przewlekły, wymagając ciągłego leczenia lekami przeciwpsychotycznymi pomimo zespołów późnych. Wszyscy wiemy, że niestety kontynuujemy leczenie wielu pacjentów tymi szkodliwymi lekami, ponieważ psychoza ma gorszy wpływ na jakość życia i funkcjonowanie niż zespół późny.

Omówmy proponowany algorytm leczenia zespołów późnych. Przy stosowaniu leków znanych z wywoływania zespołów późnych, ze względu na ryzyko długotrwałych lub nawet trwałych zespołów późnych, naprawdę warto starać się stosować najmniejszą skuteczną dawkę.

Po rozpoznaniu zespołu późnego, nie ma wystarczających dowodów, aby z pewnością stwierdzić, czy odstawienie lub zmiana z typowych na atypowe leki przeciwpsychotyczne pomoże w dyskinezji późnej, ale obie strategie są często stosowane. Dowody nie są przekonujące. Istnieją pewne dowody, że kwetiapina, a szczególnie klozapina, mogą poprawić dyskinezję późną podczas stopniowego odstawiania szkodliwego leku. Jednak pozostaje to niepewne ze względu na ograniczone dowody, ale jest to kolejna strategia, którą można wypróbować.

W przypadku ciężkich i upośledzających objawów późnych, można rozważyć inhibitor VMAT2 drugiej generacji, więc deuterowana tetrabenazyna i walbenazyna są lekami pierwszego wyboru z poziomem dowodów A. Są to naprawdę standardy oparte na dowodach, gdy trzeba leczyć dyskinezję późną.

W przypadku deuterowanej tetrabenazyny, zaczyna się od około 6 mg dwa razy dziennie, a następnie można zwiększać dawkę co tydzień o 6 mg dziennie, do 48 mg dziennie. Częste działania niepożądane to senność, biegunka, suchość w ustach i zmęczenie. Lek ma czarne ostrzeżenie w chorobie Huntingtona, ponieważ może zwiększać ryzyko depresji i myśli samobójczych. Jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką depresją lub myślami samobójczymi.

Walbenazyna – należy zacząć od około 40 mg dziennie i zwiększyć do 80 mg dziennie po około tygodniu. Działania niepożądane obejmują senność, wydłużenie odstępu QT i parkinsonizm. Zaleca się, aby nie stosować tego leku z inhibitorami monoaminooksydazy.

Chociaż skuteczność i częstość występowania działań niepożądanych są porównywalne, deuterowana tetrabenazyna musi być podawana dwa razy dziennie, podczas gdy walbenazyna jest podawana tylko raz dziennie. Deuterowana tetrabenazyna jest również wskazana w pląsawicy związanej z chorobą Huntingtona, ale nosi wspomniane czarne ostrzeżenie dotyczące zwiększonego ryzyka depresji i myśli samobójczych. To są niektóre z różnic.

Inhibitor VMAT2 pierwszej generacji, tetrabenazyna, ma tylko poziom dowodów C, co oznacza, że jest potencjalnie skuteczny, ale ma poważniejszy profil działań niepożądanych. Dlatego nie uważamy go za terapię pierwszego wyboru. Warto zacząć od jednego z inhibitorów VMAT2 drugiej generacji.

Leki przeciwcholinergiczne, choć powszechnie stosowane, nie mają dowodów na skuteczność i mają znaczące działania niepożądane, szczególnie u osób starszych. Klonazepam prawdopodobnie poprawia dyskinezję późną. Ma poziom dowodów B. Miłorząb japoński (Ginkgo biloba) prawdopodobnie poprawia zespoły późne. Ma poziom dowodów B.

W przypadkach, które nie reagują w pełni na monoterapię, łączenie inhibitora VMAT2 drugiej generacji, na przykład z klonazepamem lub miłorzębem japońskim, może być dobrą strategią. Jeśli uzyskano częściową ulgę, częściową odpowiedź, można dodać klonazepam lub miłorząb japoński. Najpierw połączenie z miłorzębem japońskim. Następnie, jeśli to nie przyniesie efektu, można przejść do klonazepamu. To byłoby postępowanie zgodne z kolejnością ryzyka działań niepożądanych.

Jeśli chodzi o amantadynę, uważa się, że ma poziom dowodów C w leczeniu tych zespołów. Ogniskowa dystonia może być leczona toksyną botulinową, ale nie ma wystarczających dowodów, aby formalnie to zalecać, choć warto rozważyć w wyjątkowych przypadkach. Istnieją badania przypadków, które potwierdzają głęboką stymulację mózgu z umieszczeniem elektrody w gałce bladej wewnętrznej w ciężkiej dyskinezji późnej. Ponownie, to tylko poziom C i jest dość inwazyjne.

Najniższa skuteczna dawka leku blokującego dopaminę to nadal najlepsza pierwsza strategia. Następnie, jeśli utrzymują się objawy powodujące cierpienie lub dysfunkcję, należy zastosować inhibitor VMAT2 drugiej generacji. Trzeci poziom najlepszych dowodów to klonazepam lub miłorząb japoński, a następnie amantadyna i DBS gałki bladej wewnętrznej, ponownie na podstawie anegdotycznych opisów przypadków.

Kluczowe punkty tej sekcji to: dyskineza późna może utrzymywać się przez lata lub może być nawet trwała, wymagając leczenia w celu zminimalizowania cierpienia i dysfunkcji. Leczenie dyskinezji późnej o najlepszych dowodach to: najniższa skuteczna dawka leku blokującego dopaminę, następnie, jeśli to konieczne, inhibitor VMAT2 drugiej generacji, a następnie klonazepam lub miłorząb japoński, amantadyna lub DBS gałki bladej wewnętrznej w ciężkiej dyskinezji późnej.