04. Drżenia wywołane lekami psychotropowymi: diagnostyka i postępowanie

W sekcji 4 omówimy drżenia wywołane lekami.

Drżenia wywołane lekami to zwykle drżenia posturalne lub kinetyczne, rzadziej drżenia spoczynkowe.

Przypomnijmy, że drżenie posturalne oceniamy, gdy kończyna nie jest podparta i działa na nią siła grawitacji, drżenie kinetyczne lub ruchowe oceniamy, obserwując kończynę w ruchu, a drżenie spoczynkowe występuje, gdy kończyna nie wykonuje ruchu dowolnego i jest podparta przeciwko sile grawitacji. W ten sposób oceniamy te rodzaje drżenia.

Czynniki ryzyka drżenia wywołanego lekami to przede wszystkim podeszły wiek, który jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka. Osoby z niewydolnością wątroby są bardziej podatne na drżenia wywołane lekami. Osoby z innymi zaburzeniami metabolicznymi, patologiami ośrodkowego układu nerwowego, takimi jak udar mózgu czy uraz czaszkowo-mózgowy, również wykazują większą podatność na te zaburzenia.

Klinicznie należy zwrócić uwagę na związek czasowy między początkiem lub nasileniem drżenia a rozpoczęciem podawania leku lub zwiększeniem jego dawki. Zwykle w przypadku większości leków powodujących drżenie, im wyższa dawka, tym silniejsze drżenie. Istnieje więc niemal zależność dawka-odpowiedź między dawkowaniem leku a nasileniem drżenia.

Czasami mechanizmem może być nasilenie drżenia fizjologicznego. Receptory rozciągania w naszych mięśniach wywołują u wszystkich rytmiczne drżenie w pewnym stopniu, zależnie od wielu czynników, ale leki takie jak lit mogą zwiększać wrażliwość tych receptorów rozciągania, a tym samym nasilać lub pogarszać drżenie fizjologiczne. W ten sposób niektóre z tych leków mogą nasilać drżenie, które już występuje u większości z nas.

Należy jednak wykluczyć inne przyczyny drżenia, takie jak idiopatyczne zaburzenia ruchowe. Jeśli pracujemy z populacją osób starszych, największa częstość występowania choroby Parkinsona przypada na szóstą dekadę życia. Częste są również ataksje i drżenie samoistne.

Zaburzenia tarczycy mogą powodować drżenie, szczególnie nadczynność tarczycy. Niski poziom cukru we krwi, hipoglikemia to kolejna przyczyna drżenia. Wiele stanów odstawiennych może również powodować drżenie, na przykład odstawienie alkoholu czy benzodiazepin.

Jakie są najczęstsze leki powodujące drżenie? Wiele leków przeciwdepresyjnych, szczególnie w wyższych dawkach. Stabilizatory nastroju, zwłaszcza lit, znane są z wywoływania drżenia. Kwas walproinowy to kolejny lek powodujący drżenie. Leki antyarytmiczne, agoniści receptorów beta-adrenergicznych również są związane z drżeniem.

Wiele chemioterapeutyków może powodować drżenie, podobnie jak wiele substancji uzależniających, na przykład stymulanty, leki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego. Wiele terapii hormonalnych może być związanych z drżeniem. Leki immunosupresyjne. Metyloksantyny to kolejna grupa.

A także leki blokujące dopaminę, do tej kategorii należą leki przeciwpsychotyczne, niektóre leki przeciwwymiotne oraz leki zmniejszające stężenie dopaminy, inhibitory VMAT2 – białka transportującego dopaminę do synapsy. Jeśli zakłócamy ten proces, de facto zmniejszamy stężenie dopaminy w synapsie. Każdy sposób, który prowadzi do zaburzenia regulacji dopaminy, może powodować drżenie.

Jak leczyć drżenie wywołane lekami? Chociaż istnieje kilka metod oceny nasilenia drżenia, prawdopodobnie istnieje prostsza heurystyka określająca, kiedy należy rozpocząć leczenie. Jeśli pacjent może pić z szklanki jedną ręką, drżenie jest łagodne. W zależności od pacjenta, może być konieczne leczenie lub nie. Drżenie o umiarkowanym nasileniu występuje, gdy trzymanie szklanki jedną ręką jest trudne. Ciężkie drżenie to takie, gdy picie jest trudne lub nawet niemożliwe, nawet przy użyciu obu rąk. To dobra zasada, aby określić, kiedy leczyć i jak agresywnie.

Farmakoterapia jest często konieczna w przypadku drżenia o nasileniu umiarkowanym i ciężkim, ponieważ zaburza ono funkcjonowanie, szczególnie jeśli nie można zastąpić leku wywołującego drżenie. Objaw jest na tyle uciążliwy lub niepokojący, że nie można znaleźć innej alternatywy.

Leczenie pierwszego rzutu w przypadku drżenia zależy od potencjalnych działań niepożądanych i tolerancji u danego pacjenta. Beta-adrenolityki są zwykle dobrze tolerowane i stosowane jako leki pierwszego wyboru. Beta-blokery zmniejszają amplitudę, ale nie częstotliwość drżenia. Amplituda to wielkość drżenia. Średnio około połowa pacjentów reaguje w pewnym stopniu. Mamy więc około 50% szans na odpowiedź na beta-blokery i należy stosować odpowiednio wysokie dawki.

W przypadku propranololu, który jest zalecanym lekiem, zwykle zaczynamy od niskiej dawki 10 mg na dobę w dawkach podzielonych. Ma dość krótki okres półtrwania. Zakres terapeutyczny w dawkach podzielonych może wynosić od 60 do 320 mg na dobę. Szczególnie przy wyższych dawkach należy uważać na działania niepożądane, które mogą obejmować zmęczenie, zwolnienie akcji serca, ponieważ jest to beta-bloker, oraz zaburzenia erekcji.

Inną opcją jest prymidone. Prymidone w dawce 75 mg przed snem to zwykle dobre miejsce do rozpoczęcia, a następnie można zwiększać dawkę, aż drżenie się poprawi lub osiągnie się około 250 mg na dobę. Wskaźnik odpowiedzi jest podobny do beta-blokerów. Około 50% osób zareaguje. Zmniejsza amplitudę, ale nie częstotliwość drżenia. Jest nieco bardziej prawdopodobne, że wywoła działania niepożądane niż beta-blokery. Może powodować ataksję, sedację, zawroty głowy, zmęczenie i nudności. Ze względu na to wyższe ryzyko działań niepożądanych, jest uważany za lek drugiego rzutu.

Gabapentyna w dawkach od 1200 mg do 3600 mg na dobę jest zwykle dobrze tolerowana. Należy zacząć od niskiej dawki i zwiększać ją dość powoli. Zalecamy rozpoczęcie od około 400 mg. Działania niepożądane gabapentyny to zawroty głowy, nudności i sedacja. Zwykle jest dość dobrze tolerowana, ale tylko około 25% pacjentów reaguje. Więc chociaż jej tolerancja jest porównywalna z beta-blokerami, jej skuteczność jest o połowę mniejsza.

I wreszcie topiramat, rozpoczynany od około 25 mg na dobę, z zakresem terapeutycznym między 200 a 400 mg na dobę, wykazał umiarkowaną skuteczność w dużym randomizowanym badaniu kontrolowanym. Jednak topiramat nie jest tak dobrze tolerowany jak inne opcje ze względu na parestezje, trudności w znajdowaniu słów, nudności, senność, kamienie nerkowe i obrzęk ciała rzęskowego. Może powodować niewyraźne widzenie. Tolerancja jest więc ograniczeniem dla topiramatu, ale jeśli pacjent nie zareagował na wszystkie inne opcje, topiramat może być realną alternatywą.

Benzodiazepiny jako klasa mają mieszane dowody skuteczności. Alprazolam dał około 34% wskaźnik odpowiedzi przy dawkach między 0,75 mg a 3 mg dziennie, podczas gdy klonazepam ma zmienne wyniki, czasami korzystnie wpływając na drżenie głowy, tułowia i głosu w dawkach między 0,5 mg a 6 mg dziennie, a czasami nie dając zauważalnej różnicy, więc naprawdę ma mieszany profil odpowiedzi.

Wszystkie te benzodiazepiny niosą ze sobą ryzyko sedacji, zmęczenia, uzależnienia przy przewlekłym stosowaniu, a u osób starszych mogą powodować zaburzenia poznawcze i upadki.

W niektórych przypadkach toksyna botulinowa może poprawić drżenie, działając miejscowo, ogniskowo. Powoduje ona osłabienie mięśni jako główny efekt, ale to również może zmniejszyć amplitudę drżenia. Wymaga odświeżania – nowy zastrzyk toksyny botulinowej trzeba podawać co trzy do czterech miesięcy, ale widziałem przypadki, w których ta metoda przyniosła dobre efekty.

Kluczowe punkty tej sekcji to fakt, że drżenia wywołane lekami mogą być działaniem niepożądanym kilku różnych klas leków. Dlatego ważny jest wywiad zawierający dokładną oś czasu. Trzeba wiedzieć, kiedy coś zostało rozpoczęte lub zwiększone, aby ustalić to powiązanie. Drżenia należy leczyć, jeśli zakłócają codzienne funkcjonowanie. Pamiętajmy o różnicy między łagodnym, umiarkowanym i ciężkim drżeniem w kontekście trzymania szklanki.

Beta-blokery, prymidone, gabapentyna, benzodiazepiny – w malejącej kolejności skuteczności potwierdzonej dowodami – mogą być pomocne, jeśli nie można zmienić leku powodującego drżenie.