02. Akatyzja: jak diagnozować i postępować?

Druga część dotyczy diagnozy i leczenia akatyzji.

Zacznijmy od etymologii słowa akatyzja. Pochodzi ono ze starożytnej greki i oznacza ‘niemożność siedzenia’. Jest to zespół charakteryzujący się niepokojącym, nieprzyjemnym uczuciem niepokoju ruchowego, przez które pacjenci zwykle muszą się wiercić, przestępować z nogi na nogę lub poruszać się, aby rozładować ten dyskomfort. Częstość występowania w literaturze waha się od 21% do 75% osób przyjmujących leki związane z akatyzją. Częstość punktowa wynosi między 20% a 35%. Jest to zatem jedno z częstszych polekowych zaburzeń ruchowych, które spotkacie Państwo w praktyce.

Akatyzja zwykle wiąże się z niższą jakością życia i może być dość częstym powodem nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych. W skrajnych przypadkach badania wykazały, że jest ona związana z ryzykiem samobójstwa i zachowań agresywnych.

Diagnostyka różnicowa akatyzji obejmuje stany lękowe – osoby z silnym lękiem mogą wykazywać objawy wiercenia się i niepokoju przypominające akatyzję; zespół niespokojnych nóg – pacjenci wykonujący ruchy przypominające pedałowanie dolnymi kończynami mogą sprawiać wrażenie akatyzji, ale w rzeczywistości cierpią na inny zespół. W zaburzeniach neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Parkinsona, oraz u osób przyjmujących lewodopę, która jest prekursorem dopaminy, można zaobserwować dyskinezy wywołane tym lekiem.

Neuropatia obwodowa – czasami dyskomfort związany z neuropatią powoduje, że pacjenci poruszają kończynami, co może przypominać akatyzję. Niedobór żelaza to kolejny element diagnostyki różnicowej akatyzji. Dlatego zwykle badamy poziom żelaza i białek wiążących żelazo, aby upewnić się, że objawy nie są spowodowane tą nieprawidłowością, zanim przejdziemy do leczenia. Nadczynność tarczycy również może przypominać akatyzję. Pacjent może być niespokojny i wiercić się. Dlatego zazwyczaj sprawdzamy poziom hormonu tyreotropowego.

Odstawienie alkoholu lub opioidów, szczególnie w ostrej fazie, może przypominać akatyzję. Pacjenci będą niespokojni i odczuwać dyskomfort. Również zatrucie substancjami stymulującymi – podczas aktywnej intoksykacji stymulantami pacjenci często wykazują objawy przypominające akatyzję.

Jak więc odróżnić poszczególne stany w diagnostyce różnicowej akatyzji? Wspomniałem, że w przypadku niektórych przyczyn, jak niedobór żelaza czy problemy z tarczycą, można po prostu wykonać badanie krwi, a wywiad powie nam, czy pacjent przyjmował stymulanty lub odstawia alkohol czy opioidy. Jednak aby odróżnić akatyzję od lęku czy pobudzenia, musimy polegać na subiektywnym opisie wewnętrznego odczucia lub przymusu ruchu. Może to być nieco trudne, ale znając diagnostykę różnicową, możemy zadać pytania, które pomogą odróżnić polekową akatyzję od stanów przypominających akatyzję.

Nawet w obrębie zespołu akatyzji istnieją różne podtypy. Jednym z nich jest akatyzja ostra, która występuje w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia przyjmowania leku. Każdy przypadek do sześciu miesięcy nazywamy akatyzją ostrą. Akatyzja przewlekła występuje, gdy utrzymuje się dłużej niż sześć miesięcy po ostatnim zwiększeniu dawki.

Akatyzja późna (tardive) – termin ‘tardive’ oznacza opóźniony i będziecie Państwo spotykać to określenie przy różnych zaburzeniach ruchowych – występuje, gdy opóźnienie początku objawów wynosi około trzech miesięcy. To średnia, niezwiązana ze zmianą dawki. Czasami, choć nie tak często jak inne podtypy, obserwujemy akatyzję z odstawienia, związaną ze zmianą leków przeciwpsychotycznych lub odstawieniem leków przeciwcholinergicznych, które czasami stosujemy wraz z lekami przeciwpsychotycznymi. Wszystkie te czynniki mogą wywoływać akatyzję, a podtyp akatyzji określamy na podstawie tych parametrów.

Istnieje nawet kontrowersyjny stan zwany pseudoakatyzją, gdzie występuje fenomenologia ruchowa w postaci niespokojnego chodzenia i wiercenia się, ale pacjent zaprzecza świadomości uczucia dyskomfortu. W klasycznej akatyzji pacjent zwykle mówi: ‘Czuję, że muszę się ruszać, czuję niepokój, czuję dyskomfort i poruszam się, aby rozładować to uczucie’. W pseudoakatyzji pacjent twierdzi, że nie jest świadomy żadnego uczucia dyskomfortu.

Jakie leki są związane z akatyzją? Prawdopodobnie najwyższa częstość występowania akatyzji wiąże się z klasycznymi i atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Wszystko, co blokuje receptor dopaminowy, może powodować ten stan. Leki przeciwdepresyjne, szczególnie w wysokich dawkach. Przeciwwymiotne leki blokujące dopaminę to kolejna grupa leków, również działająca poprzez mechanizm blokady dopaminy. Rezerpina, alfa-metylodopa, lit, blokery kanału wapniowego, a także wszystkie nowe inhibitory VMAT2 mogą potencjalnie powodować akatyzję, ale szczególnie często obserwujemy ją przy pierwszej generacji inhibitorów VMAT2 – tetrabenazynie. Warto pamiętać o tej liście, gdy obserwujecie Państwo zespół akatyzji u pacjentów, ponieważ te leki są prawdopodobnie przyczyną.

Mimo że akatyzja może obniżać jakość życia i wiąże się z innymi niekorzystnymi skutkami, nie zalecamy profilaktycznego leczenia ze względu na ryzyko działań niepożądanych związanych z leczeniem akatyzji oraz polipragmazję. Zwykle nie leczymy akatyzji, dopóki się nie pojawi. Nawet jeśli podajemy pacjentowi lek, o którym wiadomo, że powoduje akatyzję w jednej trzeciej przypadków (przyjmując wysokie szacunki), nie zalecamy profilaktycznego leczenia akatyzji.

Jak leczyć akatyzję? Jaki byłby algorytm postępowania? Po pierwsze, jeśli można to zrobić bez pogorszenia skuteczności leczenia, dla którego lek został pierwotnie przepisany, można zmniejszyć dawkę leku wywołującego objawy. Jeśli pacjent przyjmuje lek przeciwpsychotyczny i dobrze sobie radzi, można spróbować zmniejszyć dawkę, aby sprawdzić, czy to pomoże. Można przejść na lek przeciwpsychotyczny o mniejszym ryzyku wywoływania akatyzji. Na przykład, leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji średnio częściej powodują akatyzję niż leki drugiej generacji. Można więc spróbować zamienić lek pierwszej generacji, jak Haldol, na lek drugiej generacji, jak olanzapina, i sprawdzić, czy to pomoże. Należy sprawdzić niedobór żelaza. Jak wspomniałem, pewne stany mogą maskować się jako akatyzja. Dlatego dobrym pomysłem jest wykonanie badań krwi w kierunku niedoboru żelaza i nieprawidłowości tarczycy.

Jeśli wykonali Państwo te trzy kroki, a problem nadal występuje, lub nie mogli Państwo zmniejszyć dawki leku, ponieważ główny objaw był zbyt nasilony, należy zastosować leczenie farmakologiczne. Jakie leki są pomocne? Przedstawię listę w kolejności malejącej wielkości efektu lub wpływu na akatyzję. Mirtazapina ma dobre dowody i dobrą wielkość efektu. Biperiden to kolejny skuteczny lek. Witamina B6 czyli pirydoksyna to inna nazwa tego samego związku. Trazodon, mianseryna i propranolol.

To jest uporządkowanie według wielkości efektu, ale poszczególni pacjenci mogą lepiej tolerować niektóre z tych leków niż inne lub mieć przeciwwskazania do ich stosowania. Przedstawiam to na podstawie wykazanej wielkości efektu. Dane pochodzą z metaanalizy przeprowadzonej w 2024 roku. W zależności od ostrości choroby, leczenie akatyzji powinno rozpocząć się od zmniejszenia dawki. Jak wspomniałem, czasami jest to możliwe, a innym razem nie.

Kluczowe punkty tej części: ważne jest, aby wiedzieć, że akatyzja występuje u nawet 35% pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne i niektóre inne rodzaje leków. Jest to więc coś, co będziecie Państwo obserwować bardzo często, u około jednej trzeciej pacjentów. Akatyzja wiąże się z niższą jakością życia, przerwaniem leczenia lub nieprzestrzeganiem zaleceń oraz zwiększonym ryzykiem samobójstwa i zachowań agresywnych. Leczenie pierwszego rzutu w akatyzji obejmuje witaminę B6, mirtazapinę i biperiden.